Estudo comparativo entre laparoscopia e laparotomia em carcinoma hepato celular: propensity score matching e experiência de um centro

Abstract

Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common neoplasms in the world and 3rd cause of cancer related death. Hepatic resection, termodestruction and hepatic transplant are the only real therapeutics with curative intent, particularly when it concerns to tumours with 2cm or more. Organ transplant is obtained by paying the price of a higher risk of per-operative morbidity and a necessity of a lifetime immunosuppression, which allows tumoral resection and sick organ replacement. This option relays on the availability of a viable donor organ, which must be immunologically compatible. Resection surgery presents itself with a higher recurrence rate, but lower short-term morbimortality. However, it can still allow a worsening rise in hepatocellular disfunction. Therefore, looking for a reduced surgical aggression, we have been observing a rise in the use of the laparoscopic liver resection (LLR) in HCC, with advantages in short-term outcomes. Nevertheless, there is still the need to evaluate the extension of its long-term clinical and oncologic outcomes.Objectives: Using a propensity score matching (PSM), we are set to compare the peri-operative outcomes such as surgical complications, morbimortality, disease-free survival and global survival between the two groups of patients, operated by laparoscopy and via open surgery, in patients who were submitted to hepatectomy due to HCC.Methods and materials: For this study we took advantage of the patient pool from our general surgery department of Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) since January 1990 until December 2019. Consequently, we selected the cases of minor hepatic resection which we separated in two groups: group 1 – patients submitted to LLR and group 2 – patients submitted to open liver resection (OLR). Propensity scores (PSs) were calculated for both, based on their demographic and clinical data, which we than run through a PSM, concluding in 30 patients in the LLR group and 101 in the OLR one. The morbidity and mortality were defined using the Dindo-Clavien classification, as for the post-hepatectomy liver failure, it was defined accordingly with the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Overall survival and disease-free survival were analysed through the Kaplan-Meier and log rank methods.Results: After the PSM, in what concerns to the pre-operative characteristics, groups were well matched across the different demographic and clinical data.Relatively to the comparison between de two surgical procedures, we underline important lower transfusion values for the laparoscopic group (P<0.001), as well as safer histological R0 margins (P=0.026). Meanwhile, we observed no significant differences in clamping frequency nor duration.Hospital stay was 6 days lower in the LLR group (P<0.001). The ORL group presented a higher percentage of morbidity and severe complications (Dindo-Clavien ≥ 3), although the data being statistically identical in what concerns to the mortality and overall survival (OS), disease-free survival (DFS) was significantly higher in the LLR group (P=0.035).Discussion: We consider LLR as superior to OLR in select HCC cases due to the supra-mentioned advantages, which do not seem to impact the mortality, nor the OS.

Introdução: O carcinoma hepatocelular (CHC) é uma das neoplasias mais comuns no mundo e a 3ª causa de mortalidade relacionada com cancro. A resseção hepática, a termodestruição e a transplantação hepática são as únicas opções terapêuticas com intuito curativo no tratamento do CHC, particularmente no caso de tumores com mais de 2cm. O transplante de órgão, à custa de um acrescido risco de morbilidade per-operatória e necessidade de uma imunossupressão vitalícia, permite a ressecção tumoral e a substituição do órgão doente, terreno promotor da neoplasia. Esta opção terapêutica está dependente da disponibilidade de um órgão viável de um dador imunologicamente compatível. A cirurgia de ressecção apresenta maior taxa de recidiva mas, menor morbimortalidade precoce que o transplante podendo, ainda assim, acarretar agravamento da disfunção hepatocelular. Na procura de uma menor agressão cirúrgica, tem-se constatado um aumento da resseção hepática por laparoscopia (RHL) por CHC, com vantagens nos resultados a curto prazo. Contudo, falta ainda avaliar a extensão dos seus efeitos clínicos e oncológicos a longo prazo.Objetivos: Comparar na ressecção hepática por CHC, utilizando um propensity score matching (PSM), dois grupos de doentes: os submetidos a RHL versus o grupo da ressecção hepática aberta (RHA), relativamente à morbimortalidade per-operatória, recidiva local, sobrevida livre de doença e sobrevida global.Materiais e métodos: Recorrendo à casuística do serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), selecionámos os casos de ressecções hepáticas minor por CHC, desde Janeiro 1990 a Dezembro 2019, os quais separámos em dois: grupo 1 – 106 doentes submetidos a ressecção por via laparoscópica e o grupo 2 – 138 doentes submetidos a ressecção por via laparotómica, RHL versus RHA. Aos dois grupos foram atribuídos propensity scores (PSs) com base nos seus dados demográficos e clínicos, e estabelecida a correspondência através de um PSM, resultando em 30 doentes no grupo RHL e 101 no RHA.A morbilidade e mortalidade foram definidas pela classificação de Dindo-Clavien e a insuficiência hepática pós-operatória de acordo com o definido pelo International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). As sobrevidas global e livre de doença foram analisadas pelos métodos de Kaplan-Meier e log rank.Resultados: Após PSM em relação às características pré-operatórias, a distribuição dos dados demográficos e clínicos foi semelhante nos dois grupos.Quanto aos procedimentos cirúrgicos e seus resultados, observámos menos transfusões sanguíneas (P<0.001) e margens histológicas R0 mais frequentemente obtidas na RHL (P=0.026). A frequência da realização de clampagem foi semelhante nos dois grupos, bem como a sua duração.O tempo de internamento médio foi menor em 8.95 dias no grupo RHL (P<0.001). O grupo dos pacientes sujeitos a RHA teve uma maior taxa de morbilidade e de complicações graves (Dindo-Clavien ≥3). Apesar de resultados estatisticamente semelhantes em relação à mortalidade operatória e à sobrevida global, a sobrevida livre de doença foi significativamente mais alta no grupo RHL (P=0.035).Discussão: Assumimos a RHL como superior à RHA, em casos selecionados de CHC, uma vez que aferimos as vantagens descritas, sem influenciar negativamente os valores da mortalidade e sobrevida global.