Utilização de gadolínio nas Ressonâncias Magnéticas de controlo em doentes com Esclerose Múltipla: recomendações atuais

Abstract

Introdução: A esclerose múltipla é a doença desmielinizante mais frequente do sistema nervoso central, caracterizando-se pelo início precoce e incapacidade progressiva. A ressonância magnética, pela elevada sensibilidade e especificidade na deteção de lesões desmielinizantes, é o exame complementar mais útil nesta patologia, sendo a integração do meio de contraste gadolínio um importante contributo na interpretação imagiológica. Embora o gadolínio seja imprescindível no diagnóstico da esclerose múltipla, a sua utilização por rotina na monitorização da atividade de doença, resposta ao tratamento e respetivas complicações é controversa. Por conseguinte, o objetivo desta revisão narrativa é reunir as recomendações atuais relativas à utilização dos meios de contraste com gadolínio nas ressonâncias magnéticas de controlo na esclerose múltipla e definir um protocolo clínico efetivo e seguro. Metodologia: A revisão da literatura foi realizada na base de dados Pubmed, recorrendo aos termos “esclerose múltipla”, “ressonância magnética” e “gadolínio” ou “meio de contraste”. Foram selecionados artigos publicados entre janeiro de 2013 e de 2023 relativos à segurança do gadolínio e à sua utilização na ressonância magnética de controlo dos doentes adultos com diagnóstico de esclerose múltipla. Incluíram-se 85 artigos. Resultados e discussão: A deteção de depósitos cerebrais de gadolínio, maioritariamente no núcleo dentado e globo pálido, em doentes submetidos a ressonâncias magnéticas com aplicação de contraste, motivou a suspensão dos compostos lineares, mais instáveis, da prática clínica, permanecendo controverso o papel dos agentes macrocíclicos. Apesar de nenhuma consequência biológica ou clínica até à data ter sido atribuída, com relação causal inequivocamente estabelecida, à retenção cerebral de gadolínio, as autoridades de saúde recomendam a restrição do mesmo a circunstâncias clínicas essenciais. Na esclerose múltipla, a deteção de lesões subclínicas com captação de gadolínio sem tradução em lesões novas/aumentadas nas sequências T2 ocorre raramente e com impacto na decisão terapêutica questionável, levando a concluir que o uso de gadolínio não é obrigatório nas ressonâncias magnéticas de rotina. Por outro lado, o gadolínio assume uma sensibilidade superior no diagnóstico diferencial de surtos clínicos, na deteção de atividade inflamatória recente, antes e após o início de uma terapêutica e nos doentes com elevada carga lesional ou lesões difusas/confluentes em T2. Contrariamente ao rastreio da leucoencefalopatia multifocal progressiva, a monitorização do síndrome inflamatório de reconstituição imunológica beneficia da inclusão do gadolínio. Conclusão: É exequível e segura a exclusão dos meios de contraste com gadolínio no seguimento imagiológico de rotina da esclerose múltipla, apesar do seu contributo adicional em circunstâncias clínicas específicas que devem ser do conhecimento do neurologista e neurorradiologista.

Introduction: Multiple sclerosis is the most frequent demyelinating disease of the central nervous system and is characterized by early onset and progressive disability. Magnetic resonance imaging, due to its high sensitivity and specificity in the detection of demyelinating lesions, is the most useful complementary exam in this disease, with the integration of gadolinium-based contrast agents being an important contribution to imaging interpretation. Although gadolinium is essential for the diagnosis of multiple sclerosis, its routine use in monitoring disease activity, response to treatment and related complications is controversial. Therefore, the aim of this narrative review is to gather current recommendations regarding the use of gadolinium-based contrast agents in follow-up magnetic resonance scans in multiple sclerosis and define an effective and safe protocol for clinical practice. Methodology: The literature review was conducted in the Pubmed database, using the terms “multiple sclerosis”, “magnetic resonance imaging” and “gadolinium” or “contrast media”. Articles published between January 2013 and January 2023 concerning the safety of gadolinium and the use of these contrast agent in follow-up scans of adult patients diagnosed with multiple sclerosis were selected. A total of 85 articles were included. Results and discussion: The detection of gadolinium deposits in the brain of patients undergoing magnetic resonance imaging with contrast administration, mainly involving the dentate nucleus and the globus pallidus, led to the suspension of linear agents, which are more unstable, from clinical practice, while the role of macrocyclic gadolinium agents remains controversial. Although no biological or clinical consequences have to date been unequivocally attributed to the retention of gadolinium in the brain, health authorities recommend its restriction to essential clinical circumstances. In multiple sclerosis, the detection of subclinical contrast-enhancing lesions with no correspondent new/ enlarging T2 lesions is rare and has a questionable impact on therapeutic decision, leading to the conclusion that the use of gadolinium is not mandatory in routine magnetic resonance imaging. On the other hand, gadolinium assumes a superior sensitivity in the differential diagnosis of relapses, in the detection of recent disease activity, before and after treatment initiation and in patients with large lesion burden or diffuse/confluent T2 lesions. Contrary to progressive multifocal leukoencephalopathy screening, monitoring of immune restitution inflammatory syndrome benefits from the inclusion of gadolinium. Conclusion: It is feasible and safe to exclude gadolinium-based contrast agents for routine follow-up scans of multiple sclerosis, despite its additional contribution in specific clinical circumstances that should be acknowledged by the neurologist and neuroradiologist.