Cistite Rádica Hemorrágica: Abordagem Terapêutica

Abstract

Apesar dos avanços tecnológicos e científicos permitirem a incidência de altas doses de radiação sobre os tecidos neoplásicos, as sequelas em órgãos não-alvo continuam a ser inevitáveis e assumem uma prevalência importante. A Cistite Rádica Hemorrágica (CRH) é uma sequela crónica da radioterapia pélvica, que resulta da endarterite obliterante progressiva a nível do urotélio. Tende a apresentar uma sintomatologia progressiva e refratária às terapêuticas instituídas, perturbando a qualidade de vida dos doentes significativamente.Com base neste facto, realizou-se um artigo de revisão narrativa da literatura científica, no intuito de avaliar os resultados e indicações das diversas opções terapêuticas disponíveis para a CRH. Foram selecionados 39 artigos de revisão narrativa, revisões sistemáticas, artigos originais, casos clínicos e meta-análises. Os artigos foram publicados entre 2004 e 2021 e foram obtidos por uma pesquisa na base de dados do PubMed.A Cistite Hemorrágica tem diversas etiologias, sendo a radioterapia pélvica e a quimioterapia, com ciclofosmida ou ifosfamida, as etiologias mais frequentes. A CRH é um diagnóstico de exclusão, pelo que se devem descartar as restantes causas de hematúria. Pode ocorrer em 5-10% dos casos, entre 6 meses e 20 anos após radioterapia pélvica. Esta patologia manifesta-se desde hematúria microscópica a macroscópica com coágulos, podendo associar-se a urgência miccional, polaquiúria, disúria, noctúria, dor pélvica e incontinência urinária. Existem vários tipos de tratamento disponíveis para esta patologia, cada um com os seus benefícios, indicações e complicações respetivas. No entanto, demonstram uma eficácia variável e inconstante, sendo evidenciável nos casos de hematúria persistente e refratária ao tratamento. Verifica-se uma tendência para a hierarquização e sequencialização das diversas opções terapêuticas disponíveis. A abordagem inicial padrão corresponde ao tratamento sintomático, com hidratação e analgesia, aliado à irrigação intravesical contínua com soro fisiológico. Caso seja ineficaz, o doente é submetido a cistoscopia com fulguração de vasos sangrantes ou instilação intravesical de diversos compostos. Se não houver erradicação da hematúria, procede-se à embolização arterial ou instilação intravesical de formalina, devido à sua toxicidade urológica. Por fim, a derivação urinária e cistectomia são procedimentos cirúrgicos reservados como terapêutica de última linha, devido à morbilidade e mortalidade a que se associam. A terapia com oxigénio hiperbárico é bastante promissora, por ser o único tratamento capaz de reverter a endarterite obliterante progressiva e, consequentemente, atrasar a progressão da doença. No entanto, exige um grande dispêndio de tempo de tratamento e tem um custo elevado, pelo que a sua seleção como terapêutica a instituir deve ser individualizada.O caráter tendenciosamente recorrente da CRH, aliado à inexistência de um algoritmo de abordagem terapêutica estabelecido e limitações das opções terapêuticas disponíveis, representam um problema emergente nesta patologia tão perturbadora da qualidade de vida dos doentes.

New technological and scientific advancements allow the incidence of high doses of radiation in malign tissues, in despite of that, non-targeted organ injury remains inevitable and has an important prevalence. Radiation-induced Hemorrhagic Cystitis is a chronic sequelae of pelvic radiotherapy, due to progressive obliterative endarteritis affecting the urothelium. It usually manifests itself by progressive symptoms which tend to be refractory to treatment, disturbing the patients’ quality of life significantly. Regarding this fact, a narrative review of the literature was carried with the objective of analyzing the results and indications of the various treatment modalities available for radiation-induced hemorrhagic cystitis. A total of 39 articles were selected, including narrative reviews, systematic reviews, original articles, case reports and meta-analysis. The articles were published between 2004 and 2021, and were collected by research in PubMed’s base data.Radiation-induced hemorrhagic cystitis has a great deal of possible causes, as pelvic radiotherapy and quimiotherapy, using ciclofosfamide or ifosfamida, remain the most frequent etiologies. The diagnosis is made by exclusion of other causes of hematuria. It occurs in 5-10% of the cases, between 6 months and 20 years after pelvic radiotherapy. This disease can cause symptoms ranging from microscopic hematuria, to macroscopic hematuria with blood cloths, and can be associated with increased urgency and frequency of urination, dysuria, nocturia, pelvic pain and urinary incontinence. There is a wide variety of treatment options available, each one with their own benefits, indications and possible complications. However, they demonstrate variable and inconsistent efficacy, which is noticeable in cases with persistent and refractory hematuria. A tendency to stratification and sequentialization of treatment options was observed. The standard initial approach consists in symptomatic treatment, with hydration and analgesics, and continuous bladder irrigation with saline solution. If this is not effective, the next step is cystoscopy with fulguration of bleeding vessels or intravesical instillation of a variety of compounds. In case hematuria persists, the next step is arterial embolization or intravesical instillation of formalin, due to its urologic toxicity. Finally, urinary diversion and cystectomy are reserved as last resort treatments, due to the morbidity and mortality associated with these chirurgic procedures. Hiperbaric oxygen therapy is a promising treatment modality because of its unique capacity to improve progressive obliterative endarteritis, consequently delaying the progression of the disease. However, it requires a long time commitment and has a high cost, which should be considered and individualized before initiating this treatment.The tendency for recurrent symptoms of radiation-induced hemorrhagic cystitis, along with the inexistence of an established management algorithm and the limitations of the treatment options available, represent an emergent problem in this quality-of-life disturbing disease.