Corticoterapia no Choque Séptico Refractário – Perspectiva em 2019: Revisão Sistemática e Meta-análise

Abstract

Introdução : O choque séptico é uma entidade clínica resultante do agravamento da sépsis e tem uma taxa de mortalidade intra-hospitalar estimada entre 30% e 50%. O seu mecanismo fisiopatológico cursará com insuficiência adrenal relativa, o que sugere um potencial benefício no tratamento destes doentes com corticosteróides. Neste sentido, têm sido realizados vários estudos com o intuito de testar esta hipótese. Contudo, os resultados entre estudos têm sido díspares, de tal forma que a edição mais recente da Surviving Sepsis Campaign (SSC) indica a sua utilização apenas no choque séptico refractário a fluidoterapia e vasopressores, com baixo grau de evidência. Com o objectivo de determinar os factores responsáveis pela disparidade verificada, fez-se esta revisão sistemática e meta-análise.Métodos: Nas bases de dados PubMed / MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e ClinicalTrials.gov, foram pesquisados ensaios clínicos aleatorizados (RCTs) que comparam o uso de corticosteróides com o placebo em populações adultas em choque séptico refractário a fluidoterapia e aos vasopressores. Foram registadas várias características relativas aos estudos em si e às populações, por meio de tabelas próprias desenhadas para o efeito. Foi feita uma meta-análise e meta-regressão sobre algumas dessas características e uma análise qualitativa sobre as restantes.Resultados: Foram identificados 10 RCTs, que compreendem uma população total de 6496 doentes. Três estudos indicam haver redução da mortalidade com a utilização de hidrocortisona e sete indicam não haver. A análise estatística revela não existir benefício no uso da hidrocortisona na redução da mortalidade aos 28 dias quando considerado um intervalo de confiança (IC) a 95% (odds-ratio = 0,91 (IC95% = [0,81; 1,01])) passando a existir quando considerado um intervalo de confiança a 90%. Revela, também, uma taxa de mortalidade aos 28 dias maior no grupo de estudos a favor da redução da mortalidade com a toma de corticosteróides (grupo A) comparativamente ao grupo dos estudos contra (grupo B), se bem que sem significância estatística (41% vs 38% no grupo de tratamento (GT) e 53% vs 33% no grupo placebo (GP)). Vários factores indiciam maior gravidade de doença nos doentes do primeiro grupo. Conclusão: Verifica-se a existência de um estado clínico mais grave entre os doentes dos estudos do primeiro grupo relativamente aos doentes do segundo. O estado clínico parece ser o factor dominante responsável pela diferença de resultados relativamente ao efeito da hidrocortisona na mortalidade observada entre estudos dos dois grupos, na medida em que um estado mais grave se associa a maior redução da mortalidade com o uso de hidrocortisona.

Introduction: Septic shock is a clinical entity resulting from worsening sepsis and has an estimated in-hospital mortality rate between 30% and 50%. Its pathophysiological mechanism will develop with relative adrenal insufficiency, which suggests a potential benefit in the treatment of these patients with corticosteroids. In this sense, several studies have been carried out in order to test this hypothesis. However, the results between studies have been mixed, so that the most recent edition of the Surviving Sepsis Campaign (SSC) indicates its use only in septic shock refractory to fluid therapy and vasopressors, with a low degree of evidence. In order to determine the factors responsible for the verified disparity, this systematic review and meta-analysis was carried out.Methods: In the PubMed / MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and ClinicalTrials.gov databases, randomized clinical trials (RCTs) comparing the use of corticosteroids with placebo in adult populations in septic shock refractory to fluid therapy and vasopressors were searched. Various characteristics related to the studies themselves and to the populations were recorded, using tables designed for this purpose. A meta-analysis and meta-regression were performed on some of these characteristics and a qualitative analysis on the others.Results: 10 RCTs were identified, comprising a total population of 6496 patients. Three studies indicate that there is a reduction in mortality with the use of hydrocortisone and seven indicate that there is not. The statistical analysis reveals that there is no benefit in the use of hydrocortisone in reducing mortality at 28 days when considering a 95% confidence interval (IC) (odds-ratio = 0.91 (95% IC = [0.81; 1.01])) but it comes into existence when a 90% confidence interval is considered. It also reveals a higher 28-day mortality rate in the study group favoring the reduction of mortality with the use of corticosteroids (group A) compared to the group of studies against (group B), although without statistical significance (41 % vs 38% in the treatment group (GT) and 53% vs 33% in the placebo group (GP)). Several factors indicate greater severity of illness in patients in the first group.Conclusion: There is a more severe clinical condition among patients in studies in the first group compared to patients in the second. Clinical status seems to be the dominant factor responsible for the difference in results regarding the effect of hydrocortisone on mortality observed between studies of the two groups, as a more severe condition is associated with a greater reduction in mortality with the use of hydrocortisone.