Treatment of pediatric neuromyelitis optica spectrum disorders

Abstract

Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) are a group of autoimmune inflammatory and demyelinating disorders of the central nervous system. They are predominantly mediated by an autoantibody targeting the Aquaporin-4 channel (AQP4-IgG). However, some patients are positive for myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibodies (MOG-IgG), and others are negative for both antibodies. This is an aggressive disease that follows a relapse-remitting course with a relapse-dependent disability, that can be extremely severe. It may lead to blindness, paraplegia, quadriplegia, and even life-threatening respiratory failure. Characteristic clinical manifestations are optic neuritis, longitudinally extensive transverse myelitis and area postrema syndrome, though others may be present. As few studies have been conducted in children, the diagnostic criteria and the treatment approaches are inferred based on adult experience. Thus, this review aims to analyze and summarize all reports on this subject, so that the management of the patients is more evidence-based.Treatment of relapses is, almost consensually, initiated with intravenous methylprednisolone (IVMP), and, in refractory patients, intravenous immunoglobulin (IVIG) or plasma exchange (PLEX) are tried. Some evidence of IVMP+PLEX as initial therapy is available, with good results. First-line drugs for maintenance treatment are mycophenolate mofetil, rituximab, and azathioprine. There is contradictory evidence on which one should be the first choice. Nevertheless, before resorting to second-line drugs, treatment may be switched between these three drugs. Recently, new drugs have been approved for treatment of NMOSD in adults and may be a promising new line of therapy for children. MOG-IgG positive patients show good results in acute relapse treatment with IVMP+IVIG and maintenance treatment with IVIG. Though it seems that age does not bring significant differences in disease features, this review pointed out that extrapolating adult evidence to children, in terms of therapeutic approaches, might not be as straightforward as it is believed. With this review, we highlight the importance of further research. Since this is a very rare disease, the best way to study its features and treatment efficacy and safety is through multicenter studies. Hence, in order to develop those, an additional effort to share the information of these cases is crucial.

As doenças do espetro da neuromielite óptica (DENMO) são um grupo de doenças autoimunes, inflamatórias e desmielinizantes do sistema nervoso central. São mediadas, predominantemente, por um auto-anticorpo contra o canal da Aquaporina 4 (AQP4-IgG). No entanto, alguns doentes são positivos para o anticorpo contra a glicoproteína oligodendrocítica da mielina (MOG-IgG) e outros são negativos para ambos os anticorpos. Esta é uma doença agressiva, que segue um padrão de surtos e remissões, com consequente incapacidade neurológica dependente dos surtos, a qual pode ser extremamente grave. Pode conduzir a cegueira, paraplegia, tetraplegia e, ainda, falência respiratória potencialmente fatal. As manifestações clínicas características desta doença são a nevrite óptica, a mielite transversa longitudinalmente extensa e a síndrome da área postrema, apesar de outras poderem estar presentes. Tendo em conta o limitado número de estudos realizados em crianças, os critérios de diagnóstico e as estratégias de tratamento são inferidas da experiência adquirida em adultos. Assim, esta revisão visa analisar e sumariar os artigos disponíveis sobre esta matéria, de forma a que o tratamento destes doentes seja baseado na evidência. De um modo quase consensual, o tratamento dos surtos faz-se com metilprednisolona intravenosa (MPIV) e, nos casos refratários, usa-se a imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou a plasmaferese. Existe alguma evidência que o uso inicial de MPIV+plasmaferese conduz a bons resultados. Os fármacos utilizados como primeira linha na terapêutica de manutenção são o micofenolato de mofetil, o rituximab e a azatioprina. A decisão de que fármaco utilizar como primeira escolha não é consensual. Contudo, estes três fármacos devem ser experimentados antes de recorrer aos de segunda linha. Foram recentemente aprovados novos fármacos para o tratamento das DENMO em adultos, que podem ser promissores para uso em crianças. Por outro lado, os doentes positivos para MOG-IgG demonstram bons resultados com MPIV+IGIV no controlo dos surtos e com IGIV no tratamento de manutenção. Apesar de não haver uma aparente influência significativa da idade nas características da doença, este trabalho revelou que a extrapolação de dados de adultos para crianças, em termos terapêuticos, pode não ser tão simples quanto seria expectável. Com este trabalho, destaca-se a importância de se realizarem novos estudos. Visto tratar-se de uma doença muito rara, a melhor abordagem para estudar as suas características e a eficácia e segurança da terapêutica seria através de estudos multicêntricos. Portanto, uma divulgação mais alargada destes casos é essencial para que estes possam ser desenvolvidos.