Agreement between in vitro fungal drugs sensitivity tests and clinical response to treatment in fungal keratitis

Abstract

Introdução: As queratites fúngicas são infeções da córnea com resposta subóptima ao tratamento médico. Os testes de sensibilidade aos antifúngicos são difíceis de implementar e não são realizados por rotina. A European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) é uma organização que estabeleceu recomendações que indicam quais os melhores antifúngicos a usar para o tratamento de infeções fúngicas tendo em conta as espécies envolvidas. Com este trabalho, pretendemos confirmar se os médicos poderão confiar nas recomendações internacionais para selecionar qual o melhor tratamento antifúngico para cada doente. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo com 59 doentes com o diagnóstico histopatológico de queratite fúngica entre janeiro de 2010 e agosto de 2018 e que foram tratados pelo departamento de Oftalmologia dos CHUC. Trinta e um doentes (61.48±15.16 anos; 15 homens) apresentaram culturas positivas para fungos filamentosos e 28 doentes (75.64±16.01 anos; 19 homens) apresentaram culturas positivas para fungos do género Cândida. Foram colhidos dados do seguimento clínico dos doentes, entre os quais o tratamento médico e cirúrgico realizados, o número de dias até cada doente melhorar após introdução do tratamento médico e quais as complicações. Os dados foram analisados separadamente para os fungos filamentosos e para o género Cândida. Para cada grupo, um teste exato de Fisher foi realizado. Foram comparados os doentes que seguiram o tratamento recomendado e os doentes que não seguiram as recomendações. A análise estatística foi realizada com SPSS™ e um valor p <0,05 foi definido como estatisticamente significativo. Resultados: Os idosos foram particularmente afetados por queratite fúngica pelo género Cândida (p <0.01). O Fusarium spp. (38.71%, n=31) foi o fungo mais prevalente no grupo dos fungos filamentosos e a Candida albicans (64.30%, n= 28) no grupo das Cândidas. O voriconazol foi o agente mais frequentemente usado no grupo dos fungos filamentosos. Este é o agente recomendado pela American Academy of Ophthalmology (AAO) para o tratamento da queratite por filamentosos e pela EUCAST para o tratamento pela queratite por Aspergillus fumingatus. A anfotericina B foi o agente mais frequentemente usado no tratamento de queratite fúngica pelo género Cândida. É também o tratamento recomendado pela AAO nas queratites por Candida spp. e pela EUCAST nas infeções por Candida famata. O seguimento do tratamento recomendado não mostrou melhores outcomes clínicos em comparação com não seguir o tratamento recomendado no grupo das queratites por fungos filamentosos (p = 0.433). Contudo, no grupo das queratites pelo género Cândida, seguir o tratamento recomendado está associado a melhores outcomes clínicos (p = 0.035). Conclusão: Na queratite provocada pelo género Cândida, seguir o tratamento recomendado pelas organizações internacionais está associado a melhores outcomes clínicos. A grande variedade de tratamento usado no grupo dos filamentosos demostra a falta de evidência científica que existe para ser aplicada no tratamento desta infeção. Mais estudos são necessários para melhorar as recomendações que existem no tratamento das queratites por fungos filamentosos e, portanto, para diminuir a morbilidade associada a estas infeções.

Introduction: Fungal keratitis is a corneal infection that has suboptimal response to medical treatment. Fungal drugs sensitivity tests are laborious to implement and are not routinely performed. Organizations like European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) established recommendations for which antifungal agents to use to treat infections caused by different fungal genders. With our work, we aim to confirm if physicians can safely rely upon international recommendations to choose the best antifungal treatment for each patient.Methods: Histopathological retrospective review of 59 patients with fungal keratitis between January 2010 and August 2018 treated at the Ophthalmology Department of CHUC. Thirty-one patients (61.48±15.16 years; 15 men) had positive cultures for filamentous fungi and 28 patients (75.64±16.01 years; 19 men) had positive cultures for candida fungi. We evaluated data of clinical follow-up, including medical and surgical treatment, number of days until effectiveness of treatment and complications. Data was analyzed separately for filamentous and candida groups. For each group, Fisher exact test was performed for the comparison between patients following recommended antimicrobial therapy versus patients not following those recommendations. Statistical analysis was performed with SPSS™ v. 25.0. Statistical significance with p value of <0,05.Results: Seniors were particularly affected by Candida infection (p <0.01). Fusarium spp. (38.71%, n=31) was the most prevalent fungi in the filamentous group and Candida albicans (64.30%, n= 28) in the candida group. Voriconazole was the most frequently used antifungal agent in the filamentous group. It is recommended by American Academy of Ophthalmology (AAO) for filamentous keratitis and by EUCAST for Aspergillus fumingatus. Amphotericin B was the most frequently used antifungal agent in Candida group. It is recommended by AAO for Candida spp. and by EUCAST for Candida famata. Following the recommended treatment in the filamentous group did not show better results than those obtained in patients not following recommendations (p = 0.433). On the contrary, in the Candida group the recommended treatment was statistically more likely to lead to clinical improvement (p = 0.035).Conclusion: On yeast-like fungi like Candida, following the recommended treatment by international organizations was associated with better clinical outcomes. The wide variety of treatments used on filamentous fungi demonstrates the lack of scientific evidence for treatment of this infection. Further studies are necessary to improve treatment guidelines for filamentous fungi and thus to decrease the morbidity associated with these infections.