Síndroma de Lynch : diagnóstico e tratamento

Abstract

A síndrome de Lynch é a forma mais comum de cancro colorectal hereditário, sendo responsável por 2 a 4% de todos os casos. Esta síndrome é causada por um defeito nos genes do sistema de reparação dos erros de replicação do DNA, e é caracterizada por cancro colorectal precoce, com maior tendência ao aparecimento de lesões síncronas e metácronas, associado a maior risco de cancros extra-cólicos, como cancro do endométrio, ovário e estômago. Foi feita uma pesquisa na base de dados pubmed, dos artigos publicados entre 1990 e 2012, utilizando as palavras-chave “HNPCC” e “Lynch syndrome”. Quando consideradas importantes, as referências dos artigos encontrados foram pesquisadas manualmente. Uma mutação nos genes hMLH1 ou hMSH2 é responsável por 90% dos casos de síndrome de Lynch. Os restantes casos estão a cargo de mutações menos frequentes. A inactivação destes genes leva à acumulação de erros de replicação, resultando no aparecimento de um elevado grau de instabilidade dos microssatélites. Ainda que não seja específica da síndrome de Lynch, a instabilidade dos microssatélites ocorre em 90% dos casos, estando associada a características anatomo-patológicas especificas, bem como diferente prognóstico e diferente resposta à quimioterapia. Em termos clínicos, esta síndrome distingue-se dos casos esporádicos de cancro colorectal pelo surgimento mais precoce, em média aos 45 anos, rápida progressão adenoma-carcinoma, menor taxa de metastização e ocorrência do fenómeno de antecipação A selecção dos doentes em risco deve ser feita aplicando os critérios revistos de Bethesda, seguida da realização de imunohistoquímica. Nos casos de ausência da proteína MLH1 deve, de seguida, proceder-se ao teste BRAF, que permite detectar se esta inactivação é herdada ou somática. A vigilância destes doentes deve ser feita através de colonoscopia, a partir dos 20 a 25 anos, anual ou bianualmente até aos 40 anos, altura a partir da qual o rastreio deve ser anual. Para além disso, as mulheres devem fazer rastreio do cancro do endométrio e ovários, com a realização anual de exame pélvico, biópsia endometrial, ultrassonografia vaginal e doseamento dos níveis plasmáticos de CA-125, a partir dos 30 a 35 anos. O tratamento cirúrgico do cancro colorectal com colectomia total, com preservação do recto, é a estratégia ideal, nos doentes com síndrome de Lynch, por diminuir o risco de cancro colorectal e facilitar a vigilância pós-operatória. Os esquemas de quimioterapia usando 5-fluouracil apresentam eficácia diminuída nos doentes com síndrome de Lynch. Por outro lado, os inibidores da topoisomerase apresentam eficácia aumentada, comparativamente aos casos esporádicos de cancro colorectal. A toma continuada de aspirina leva a uma diminuição da incidência não só de cancro colorectal como de cancros extra-cólicos. No futuro, a aspirina pode ser usada na quimioprofilaxia em pacientes com síndrome de Lynch.

Lynch syndrome is the most common form of hereditary colorectal cancer, being responsible for 2 to 4% of all cases. This syndrome is caused by a defect in the genes responsible for repairing errors in the replication of DNA, and it is defined by an early onset of colorectal cancer, higher rate of synchronous and metachronous lesions, higher risk of extra-colic cancers, such as endometrium, ovarian and gastric cancer. It was made a research in pubmed database of the published articles, between 1990 and 2012, using the key-words “HNPCC” and “Lynch syndrome”. When considered important, the articles references were searched manually. A mutation in hMLH1 or hMSH2 genes is responsible for 90% of all cases of Lynch syndrome. The other cases are caused by less frequent mutations. The inactivation of these genes results in an accumulation of replication errors, which in turn cause a higher level of microsatellites instability. Even though this is not a specific feature of Lynch syndrome, microsatellites instability occurs in 90% of all cases, being associated with specific pathologic features, as well as different prognosis and different response to chemotherapy. In terms of clinical features, this syndrome is distinct from sporadic cases of colorectal cancer because of its early onset, at the average age of 45 years, its fast progression adenoma-carcinoma, its lower rate of metastasis and the occurrence of the anticipation phenomenon. The selection of the patients at risk must be done using the revised Bethesda criteria, follow by imunohistochemistry. In cases where there is an absence of MLH1 protein, should then be done the BRAF test, which detects if this inactivation is inherited or somatic. The surveillance of these patients must be done with colonoscopy since 20 to 25 years, annually or biannually, until they are 40 years old, at which time screening must be annually. Furthermore, women must undergo screening for endometrial and ovarian cancer, with pelvic exam, endometrial biopsy, vaginal ultrasonography and determination of CA-125 plasmatic levels, annually, starting when they are 30 to 35 years of age. The surgical treatment of colorectal cancer with total colectomy, with rectum preservation, is the optimal strategy, in these patients, once it decreases colorectal cancer risk and makes easier the post-op surveillance. Chemotherapy using 5-fluouracil has proven to be less effective in patients with Lynch syndrome. In the other hand, topoisomerase inhibitors have increased effectiveness comparatively to sporadic cases of colorectal cancer. The continuous use of aspirin is associated with a decrease in the incidence of both colorectal and extra-colic cancers. In the future, aspirin may be used in chemoprophylaxis for patients with Lynch syndrome.