Hallux valgus : estratégia cirúrgica

Abstract

O Hallux valgus apresenta uma variedade significativa de diferentes tipos e etiologias, descrevendo-se mais de cem procedimentos cirúrgicos para o seu tratamento. O objetivo central deste trabalho consistiu na revisão da literatura ortopédica no sentido de procurar encontrar a estratégia cirúrgica mais recomendada para o tratamento do hallux valgus que é, necessariamente, diferente de doente para doente. Assim, com base nos procedimentos mais usados no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), efetuámos uma pesquisa na base bibliográfica PubMed dos últimos 5 anos (Jan. 2008 – Jan. 2013) incluindo: libertação dos tecidos moles distais; osteotomias de Akin, de chevron distal, de scarf e proximal com cunha aberta; artrodeses de Lapidus e da primeira articulação metatarsocuneiforme; e artroplastia de Keller. A literatura mais recente refere maioritariamente estudos de séries de casos com um nível IV de evidência, descrevendo resultados clínicos, funcionais e radiográficos para as diferentes técnicas, em doentes selecionados. A osteotomia de chevron distal demonstrou boa eficácia na correção de deformidades ligeiras a moderadas. A inclusão de libertação lateral dos tecidos moles não revelou superioridade e poderá, mesmo, implicar um maior risco de hallux varus. A osteotomia de scarf também demonstrou bons resultados em deformidades moderadas. No entanto, trata-se de um procedimento de maior exigência técnica. A osteotomia de scarf em Z invertido poderá colmatar essa dificuldade. Na presença de hallux valgus interfalângico recomenda-se o procedimento de Akin. Em deformidades severas, a osteotomia proximal do metatarso ou a osteotomia de scarf com procedimento de Akin, permitiram maiores realinhamentos. Contrariamente à indicação clássica, a osteotomia de chevron distal com libertação lateral demonstrou eficácia superior à osteotomia de scarf. Em articulações incongruentes, recomenda-se a osteotomia de chevron biplanar com libertação lateral. A artrodese de Lapidus encontra indicação na hipermobilidade do primeiro raio e na artrose da articulação metatarsocuneiforme. O recurso a protocolos bem definidos permitiu a mobilização precoce em carga a partir das 2 semanas de pós-operatório. Na artrose da articulação metatarsofalângica, a artrodese da articulação metatarsofalângica é adequada para doentes jovens e ativos. Contudo, é relatada uma incidência relativamente elevada de consolidação viciosa e de remoção de material cirúrgico. Em doentes idosos e pouco ativos, recomenda-se a artroplastia de Keller. Apesar de taxas elevadas de complicações, estas não se refletiram na satisfação do doente. Não existe, atualmente, evidência da superioridade de um procedimento cirúrgico no tratamento do hallux valgus. A avaliação clínico-radiológica, a experiência do cirurgião e as expetativas do doente constituem fatores primordiais para se poder alcançar o melhor resultado. O algoritmo de tratamento seguido no Serviço de Ortopedia do CHUC contempla a maioria das situações clínicas com indicação cirúrgica

Hallux valgus is characterised by a significant variety of presentations and etiologies. More than a hundred procedures have been described for the surgical treatment of the deformity. The purpose of this work was to review the orthopaedic literature and, thus, to assess the most recommended surgical approach for the treatment of hallux valgus. We searched the PubMed database for the literature of the last 5 years (Jan. 2008 – Jan. 2013) regarding the procedures commonly used in the University Clinic of Orthopaedics, CHUC: distal soft-tissue procedure; Akin, distal chevron, scarf and opening wedge proximal osteotomies; Lapidus and first metatarsophalangeal arthrodeses; and Keller arthroplasty. We found mainly Level IV case series describing the clinical, functional and radiographic outcomes of different techniques in selected patients. The distal chevron osteotomy corrected effectively mild to moderate deformities. The addition of a lateral release showed no benefit and may lead to higher risk of hallux varus. The scarf osteotomy also demonstrated good results for moderate deformities. However, this procedure is more technically demanding. The inverted Z scarf osteotomy might overcome this difficulty in the future. The Akin procedure is indicated in hallux valgus interphalangeus. For severe deformities, the opening wedge proximal osteotomy and scarf/Akin osteotomies provided better realignments. Contrary to classic indications, the distal chevron with lateral release demonstrated better correction than the scarf osteotomy. The biplanar chevron with lateral release is recommended for the incongruent joint. The Lapidus arthrodesis is indicated for the hypermobility of the first ray and metatarsocuneiform joint arthrosis. Weight-bearing was possible 2 weeks post-operatively with well defined protocols. For the metatarsophalangeal joint arthrosis, an arthrodesis of the matarsophalangeal joint is recommended in younger, active patients. However, a relatively high incidence of malunion and hardware removal is reported. The Keller arthroplasty is indicated for elderly, somewhat active patients. Although high rates of complications have been described, no impact in patient satisfaction was observed. There is no evidence of superior procedure for the surgical treatment of hallux valgus. The outcome is dependent on clinical evaluation, radiographic assessment, surgeon experience and patient expectations. The algorithm used in the University Clinic of Orthopaedics, CHUC covers most of the clinical presentations with surgical indication