A infecção como factor fisiopatológico de encefalopatia hepática

Abstract

A encefalopatia hepática (EH) é uma síndroma de alterações neuropsiquiátricas potencialmente reversíveis observadas em doentes com disfunção hepática, excluídas outras causas de perturbação neurológica e ou metabólica. A fisiopatologia da EH tem sido alvo de investigações multidisciplinares recentes, mas permanecem ainda por esclarecer com precisão quais os mecanismos causadores e o papel dos vários factores predisponentes no desencadeamento desta síndroma. Várias teorias têm vindo a ser apresentadas, destacando-se a importância da amónia como lapidar no entendimento da EH. Todavia, esta não é consensual. Um papel crucial tem sido atribuído à inflamação e a um estado pro-inflamatório, sugerindo existência de sinergismo entre uma condição de hiperamoniémia e alterações associadas à inflamação. Em íntima relação fisiopatológica com os pressupostos previamente expostos, surge a elevada prevalência de infecções bacterianas associadas à EH e o seu reconhecimento como importante precipitante e consequente mediador de resposta inflamatória sistémica. É nesta perspectiva que as citocinas (com destaque para a IL-1, IL-6 e TNFα), o metabolismo cerebral envolvido no stress oxidativo e as alterações hemodinâmicas surgem como potenciais implicados. Factores intrínsecos e extrínsecos ao hospedeiro condicionam igualmente a resposta inflamatória sistémica. A flora bacteriana, particularmente a de carácter proteolítico, contribui para a EH não apenas na síntese de amónia e de outros neurotóxicos potenciadores dos efeitos da última, mas também na produção de compostos “benzodiazepinas-like”, Apesar da prevalência de infecções bacterianas associadas à EH ter vindo a decrescer e a alterar-se em termos de prevalência do foco de infecção e prognóstico ao longo do tempo, estas continuam a implicar admissões hospitalares associadas a elevada letalidade. A evidência da infecção bacteriana como predisponente/condicionante da EH assume desta forma potencial relevância na explicação da fisiopatologia, o que poderá ter implicações no papel desempenhado por alguns antibióticos e outros bactericidas na profilaxia e/ou terapêutica A autora faz uma revisão teórica sobre os principais fundamentos e actualizações da fisiopatologia da EH, com especial abordagem da inflamação e da infecção bacteriana como factores determinantes predisponentes da mesma. Além dos mecanismos e teorias fisiopatológicas envolvidas na expressão clínica da síndroma, respectivas implicações clínicas, terapêuticas e prognósticas, mencionam-se dados estatísticos relevantes de prevalência, de acordo com os estudos publicados. Na fase inicial sistematizam-se os principais aspectos desta patologia em termos de conceitos, classificação, fisiopatologia geral e específica, clínica, diagnóstico e tratamento, para depois integrar os aspectos específicos da fisiopatologia seleccionados como objectivo deste trabalho.

The hepatic encephalopathy (HE) is a potentially-reversible neuropsychiatric syndrome observed in patients presenting liver failure, after exclusion of other causes of neurological and/or metabolic etiologies. The physiopathology of HE has been object of recent multidisciplinary studies, but its causing mechanisms, as well as the role of several predisposing factors in the triggering of this condition, are still not clear. Several theories have been presented and the absolute importance of ammonia in the understanding of HE is outstanding. Nevertheless, it is not a consensual theory. Inflammation and a pro-inflammatory condition have been given a crucial role, which suggests the presence of a synergistic relationship between a hyperammonemia condition and inflammation-associated changes. In close relationship with the previously exposed dispositions, is the high prevalence of HE-associated bacterial infections and its corresponding acknowledgment as an important precipitator and consequent mediator in systemic inflammatory response. It is in this context that cytokines (especially, IL-1, IL-6 and TNFα), brain metabolism involved in oxidative stress and hemodynamic changes appear as potential implicated factors. Intrinsic and extrinsic host factors also limit systemic inflammatory response. The bacterial flora, especially one of proteolytic nature, contributes to HE, not only in the synthesis of ammonia and other neurotoxic potentiators, but also in the production of benzodiazepine-like compounds. Although the prevalence of HE-associated bacterial infections have been decreasing and changing in terms of infection focus prevalence and prognostic throughout time, these still implicate hospital admissions associated with high lethality. The evidence of bacterial infection as HE-predisposing/conditioning gains, thus, potential relevance in the explanation of physiopathological mechanisms, which might have implications in the role played by some antibiotics and other bactericides, in a prophylactic and/or therapeutic perspective. The author presented a theoretical revision of the main fundaments and updates of HE physiopathology, with special focus on inflammation and bacterial infection as determining HE-predisposing factors. Besides the mechanisms and physiopathological theories that are involved in the clinical expression of this syndrome, its corresponding clinical, therapeutic and prognostic implications, some prevalence-relevant statistic data are referred to, according to published studies. In the initial stage, the primary aspects of this pathology are systematized, in terms of concepts, classification, general and specific physiopathology, clinical practice, diagnostic and treatment, later to include the specific physiopathogical aspects selected as object to this study.