Tratamento da pseudartrose proximal do escafoide cárpico

Abstract

Introdução: A fratura do escafoide é a fratura mais frequente dos ossos do carpo e a segunda com maior incidência ao nível do membro superior. Pela sintomatologia discreta, diagnóstico difícil e pelo seu suprimento sanguíneo precário e terminal, as fraturas localizadas na porção proximal do escafoide estão mais propensas à pseudartrose e à necrose avascular do fragmento ósseo proximal, quando não tratadas adequadamente e em tempo útil. A evolução natural da pseudartrose do escafoide é para uma artrose do punho, situação conhecida por SNAC (“scaphoid nonunion advanced collapse”). Atualmente, o tratamento da pseudartrose proximal do escafoide é cirúrgico, com fixação interna e sempre com a aplicação de enxerto ósseo, sendo este vascularizado ou não vascularizado, com indicações que são ainda motivo de controvérsia científica. O objectivo deste trabalho é tentar esclarecer as indicações de cada uma destas técnicas. Materiais e métodos: Foi efectuada uma pesquisa na PUBMED e na Base de artigos da Biblioteca Central dos Hospitais da Universidade de Coimbra, de onde foram selecionados estudos que utilizassem a técnica de enxerto ósseo vascularizado ou não vascularizado, no tratamento da pseudartrose proximal do escafoide cárpico, tendo sido seleccionados 6 artigos que correspondiam aos nossos critérios. Pela inexistência de estudos comparativos específicos para as pseudartroses proximais, foram também seleccionados dois estudos comparativos entre as duas técnicas de enxerto, mas relativamente a todas as localizações de pseudartrose do escafoide. Resultados: As taxas de consolidação nos diversos estudos foram variáveis, entre 67,8 e 100 %, sendo que foi atingido pleno de consolidação em alguns estudos, com ambas as técnicas de enxerto. Por outro lado, as taxas mais baixas de consolidação foram verificadas em estudos com a técnica de enxerto ósseo não vascularizado. A necrose avascular do fragmento ósseo proximal foi verificada em diversos pacientes, e nestes casos foram atingidas altas taxas de consolidação com ambas as técnicas. Todavia, num dos estudos comparativos a taxa de consolidação foi significativamente inferior quando se aplicou enxerto ósseo não vascularizado, sendo a presença de necrose avascular o fator considerado influenciador. Em termos clínicos e funcionais, verificaram-se melhorias significativas relativamente ao pré-operatório, não existindo diferenças significativas entre as duas técnicas quando a consolidação da pseudartrose foi alcançada. Nos casos em que se registou consolidação da pseudartrose, não houve evolução para artrose do punho. Discussão: A técnica de enxerto ósseo não vascularizado é cirurgicamente menos complexa, não implica a dissecação de pedículo vascular, nem técnicas microcirúrgicas para realização de anastomoses. Os enxertos ósseos do dorso do rádio distal, vascularizados ou não, pela sua proximidade ao escafoide e usando uma única incisão cirúrgica dorsal, tornam-se vantajosos em relação a outras localizações. A falta de consenso científico na escolha dos métodos de avaliação clinica e funcional dos diversos estudos e de trabalhos com um número significativo de casos, tornam difícil tirar conclusões acerca do valor de cada uma das técnicas de enxerto ósseo com um nível de evidência consistente. De igual forma, o tempo de seguimento pós-operatório não permite conhecer a evolução do processo degenerativo do punho. Conclusão: A aplicação de enxerto ósseo não vascularizado é o método de eleição no tratamento da pseudartrose proximal do escafoide cárpico. O enxerto ósseo vascularizado deve ser reservado para casos seleccionados, nomeadamente na presença de necrose avascular do fragmento proximal, apesar de continuar a ser uma matéria de controvérsia científica

Introduction: The scaphoid is the most commonly fractured carpal bone and is the second in terms of incidence in fractures of the superior member. Through its mild symptoms, difficult diagnosis, and its precarious and terminal blood supply, fractures located in the proximal part of the scaphoid are more prone to nonunion and avascular necrosis of the proximal bone fragment, if not treated adequately and in a timely manner. When the nonunion of scaphoid is left untreated, osteoarthritis of the wrist develops in a situation known as SNAC (“scaphoid non-union advanced collapse”). Currently, treatment of proximal scaphoid nonunion is surgery, with internal fixation, and always with the application of bone graft, which is vascularized or non-vascularized, with indications that are still a matter of scientific controversy. The objective of this study is to clarify the indications of each of these techniques. Material and Methods: A search was conducted on PUBMED and on the Article base of the Central Library of the Hospitais da Universidade de Coimbra, from which, studies that utilized vascularized or non-vascularized bone grafting techniques in the treatment of proximal nonunion of the carpal scaphoid were selected, being that six articles corresponded to our criteria. Because of the inexistence of comparative studies for this specific scaphoid location, were also selected two studies comparing the two techniques of graft, but for all locations of scaphoid nonunions. Results: Union rates presented in the diverse studies varied between 67.8 and 100 %, being that complete union was achieved in some studies with both grafting techniques. Moreover, the low rates of union were verified in studies of the non-vascularized bone graft. Avascular necrosis of the proximal bone fragment was found in several patients, and in these cases, high union ratios were achieved with both techniques. However, in one of the comparative studies, the union rate was significantly inferior when non-vascularized bone grafts was applied, and the presence of avascular necrosis was considered the influencing factor. In clinical and functional terms, there were significant improvements relative to the preoperative and no significant differences exist between the two techniques when union was achieved. In those cases where union was achieved, no osteoarthritis changes were verified. Discussion: The non-vascularized bone grafting technique is surgically less complex and implicates neither the dissection of the vascular pedicle nor microsurgical techniques for the realization of anastomoses. Vascularized or non-vascularized bone grafts of the dorsum of the distal radius require a single surgical dorsal incision due to its proximity to the scaphoid, therefore becoming advantageous in comparison to grafts of other areas. The lack of scientific consensus in the selection of clinical and functional evaluation methods in the diverse studies and studies with a larger number of patients, makes it difficult to reach conclusions about the value of each bone grafting techniques with a level of consistent evidence. Similarly, the length of postoperative follow-up, is not provides information about the evolution of the degenerative process of the wrist. Conclusion: The use of non-vascularized bone graft is the method of choice in the treatment of proximal nonunion of the carpal scaphoid. The vascularized bone graft should be reserved for selected cases, particularly in the presence of avascular necrosis of the proximal fragment, although it remains a matter of scientific controversy