Lesão renal aguda no doente cirúrgico: Etiologia, Modelos de predição do risco e Prevenção

Abstract

Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação grave e frequente nos doentes submetidos a cirurgia. Está associada a um aumento significativo da mortalidade, do risco de doença renal crónica (DRC), de hemodiálise após alta e ainda a elevados custos e utilização de recursos, mesmo após resolução da mesma. O objetivo deste trabalho consiste numa melhor compreensão acerca da etiologia e dos fatores de risco que contribuem para a LRA peri-operatória, do desenvolvimento de scores preditores de LRA neste contexto e de novas técnicas imagiológicas que permitem a deteção do risco ou da lesão renal propriamente dita em fase precoce, e do estudo de biomarcadores séricos e urinários de lesão renal, que demonstram ser boas ferramentas para predição do risco. Materiais e métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando a base de dados PubMed, com os filtros para língua inglesa, língua portuguesa, e textos livres e completos, publicados nos últimos 10 anos. Os termos MeSH pesquisados foram: “acute kidney injury”, “surgical patient”, “major surgery”, “perioperative acute kidney injury”, como tópicos major, e “etiology”, “physiopathology”, “prediction score”, “prevention”, de forma associada aos termos anteriormente referidos. Resultados: Ao longo dos anos, estabeleceram-se vários critérios para definir LRA, nomeadamente os critérios da classificação RIFLE, os critérios do grupo AKIN, e por fim os critérios da KDIGO. De uma forma geral e simplista, a LRA apresenta-se clínica e analiticamente como oligúria inapropriada e/ou aumento nos níveis de creatinina sérica acima dos valores de referência. A cirurgia está entre as causas principais de LRA nos doentes hospitalizados. As causas de LRA podem ser divididas em causas pré-renais, renais ou intrínsecas, e pós-renais. A etiologia mais frequente da LRA no contexto pós-operatório diz respeito a causas pré-renais, nomeadamente a hipovolémia e hipotensão; seguindo-se as causas renais, sendo que as mais frequentemente presentes são a necrose tubular aguda por isquemia ou por substâncias que causam lesão tubular direta. Nos estudos realizados, os fatores de risco conhecidos que mais predispõem à LRA peri-operatória são: idade avançada, doença renal pré-existente, hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, toma de substâncias nefrotóxicas ou que alterem a autorregulação do fluxo sanguíneo renal, IMC elevado. Existem múltiplos estudos sobre scores de predição de LRA peri-operatória, principalmente no contexto da cirurgia cardíaca, e consequentes medidas de prevenção quando o risco de lesão renal permanente está presente. Discussão e conclusão: Perante os vários estudos existentes sobre scores de predição de LRA peri-operatória, parece exequível a criação de modelos e recomendações uniformizados, para predição do risco de LRA peri-operatória sendo que, consoante o tipo de cirurgia, se deve individualizar a atitude, tendo em conta a etiologia e os fatores de risco mais associados a esse procedimento e as possíveis medidas de prevenção. Estudos futuros devem incidir no impacto da implementação destes scores e medidas na incidência de LRA em diferentes contextos cirúrgicos.

Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a serious and common complication in surgical patients. It is associated with a significant increase in mortality, increased risk for chronic kidney disease, hemodialysis after discharge and high costs and resources utilization, even after full recovery. The goal of this work is to get a better understanding about the etiology and risk factors that contribute to perioperative AKI, the development of AKI predictive scores in this context and new imaging techniques that allow the detection of the risk of AKI or the early onset of AKI, and the study of serum and urinary biomarkers of AKI seem to be good strategies to prediction of risk and, consequently, implementation of appropriate preventive measures. Methods and materials: The literature research was made on PubMed database, with filters for English language, Portuguese language, free and full texts, published in the last 10 years. The MeSH terms used in this research were: “acute kidney injury”, “surgical patient”, “major surgery”, “perioperative acute kidney injury”, as major topics, and “etiology”, “physiopathology”, “prediction score”, “prevention” linked with previous mentioned terms. Results: Over the years, several criteria for AKI definition have emerged, such as RIFLE criteria, AKIN group criteria, and KDIGO guidelines. In a general and simplistic way, AKI presents clinically and analytically as inappropriate oliguria and / or increase in serum creatinine levels above the reference values. Surgery is among the leading causes of AKI in hospitalized patients. Causes of AKI can be divided into pre-renal, renal or intrinsic, and post-renal causes. The most common etiology of AKI in the postoperative context is related to pre-renal causes, such as hypovolaemia and hypotension; followed by renal causes, such as acute tubular necrosis due to ischaemia or nephrotoxicity. In several studies, the risk factors that predispose the most to perioperative AKI are advanced age, pre-existing kidney disease, hypertension, diabetes mellitus, heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, nephrotoxic agents that affect renal blood flow regulation, and high body mass index. There are multiple studies about perioperative AKI prediction scores, especially in the context of cardiac surgery, and consequent prevention measures when the risk of permanent kidney injury is present. Discussion and Conclusion: Given the existence of several studies about perioperative AKI prediction scores, it seems feasible to create uniform guidelines to predict the risk of perioperative AKI, depending on the type of surgery, the attitude should be individualized; according to the etiology and risk factors most associated with the procedure, prevention measures can be implemented. Future studies should focus on the impact of the implementation of these scores and measures on the incidence of AKI in different surgical contexts.