Lúpus Eritematoso Sistémico e Gravidez

Abstract

Introdução: A gravidez é um estado fisiológico dependente de fenómenos imunes em que ocorrem alterações orgânicas que permitem a adaptação do organismo materno ao feto. O Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) é uma doença autoimune, multissistémica, crónica, caracterizada por períodos de remissão e recaídas. O LES afeta sobretudo mulheres em idade reprodutiva. A Síndrome Antifosfolipídico (SAF) é uma doença autoimune crónica, pró- trombótica, caracterizada pela presença de anticorpos anti - fosfolípidos (aPL). As principais complicações da SAF são vasculares e obstétricas. Estima-se que cerca de 30-50% das mulheres com LES são aPL positivas. Deste modo, esta revisão sistemática foi realizada com o objetivo de sumariar a interação entre o LES, SAF e gravidez, abordando os mecanismos fisiopatológicos que sustentam as complicações maternas, obstétricas e fetais. A revisão proporciona aos clínicos um guia de abordagem a estas grávidas, nomeadamente na pré-conceção, na vigilância da gestação e tratamento das eventuais complicações.Materiais e métodos: Foram utilizadas as bases de dados PubMed, Clinical Key, Cochrane Library para obter artigos de revisão sistemática e científicos com os termos Mesh: “Systemic Lupus Erythematosus”, “Pregnancy”, “Neonatal Lupus”, “Autoimmunity”, “Antiphospholipid Syndrome”. Os filtros foram aplicados ao ano e à língua de publicação.Resultados: As alterações no sistema imune adquirido que ocorrem durante a gravidez estão associadas às recaídas do LES durante a gestação, pois ambos são dependentes de um estímulo, T auxiliar (Th), Th2. Os abortamentos de repetição parecem relacionar-se com a diminuição das células T reguladoras e, consequentemente, com o aumento de linfócitos Th1 e Th17 no endométrio gravídico. Para além de alterações imunes, no organismo materno ocorrem adaptações fisiológicas responsáveis pela criação de um ambiente ótimo que permite o desenvolvimento e crescimento fetal. O aumento da atividade do LES durante a gestação e o sucesso da mesma dependem da atividade da doença nos 6 a 12 meses antes da conceção, dos fármacos utilizados na terapêutica e da lesão de órgão alvo. Deste modo, a consulta pré-conceção é a chave do sucesso destas gestações. Caso a mulher não se encontre no momento oportuno para engravidar, os anticoncecionais devem ser utilizados, sendo que os compostos com estrogénios merecem especial atenção por parte do clínico. As mulheres com LES inférteis podem recorrer à procriação medicamente assistida, com a ressalva de que a estimulação da ovulação pode ser responsável pela exacerbação do LES. Mulheres com LES possuem uma maior incidência de complicações maternas, fetais e obstétricas nomeadamente abortamento, restrição do crescimento fetal e pré-eclâmpsia. Assim, é essencial reconhecer quando estamos perante uma adaptação fisiológica da gravidez, nefrite lúpica, pré-eclâmpsia e Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets (HELLP), uma vez que cursam com manifestações clínicas e laboratoriais semelhantes. Para além disso, os descendentes de mulheres anti-Ro e /ou anti-La positivas podem desenvolver lúpus neonatal. A maioria das manifestações do lúpus neonatal é autolimitada, no entanto, o mesmo não se verifica para o bloqueio cardíaco congénito. Estudos recentes defendem o benefício da utilização da hidroxicloroquina no bloqueio cardíaco congénito.Conclusão: A interação entre o LES e a gravidez é complexa, sendo que os estudos que incidem neste tema apresentam frequentemente resultados controversos. Porém, à luz da evidência atual, apenas mulheres com LES e lesão-órgão alvo severa são desaconselhadas de engravidar. A gestação de mulheres com LES deve ser planeada e bem vigiada, de modo a evitar o desenvolvimento de complicações maternas, obstétricas e fetais.

Introduction: Pregnancy is a physiological state dependent of immune responses in which organic changes occur that allow the adaptation of the maternal organism to the foetus. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic, multisystemic, autoimmune disease characterized by periods of remission and relapse. SLE mainly affects women of reproductive age. Anti-phospholipid syndrome (APS) is a chronic, prothrombotic, autoimmune disease characterized by the presence of anti-phospholipid antibodies (aPL). The main complications of APS are vascular and obstetric. It is estimated that about 30-50% of women with SLE are aPL positive. Thus, this systematic review was carried out with the purpose of summarizing the interaction between LES, APS and pregnancy, addressing the pathophysiological mechanisms that support maternal, obstetric and foetal complications. The review provides clinicians with a guide to approach these pregnant women, namely in the preconception, in the gestation surveillance and treatment of possible complications.Materials and methods: The literature research was made in the PubMed, Clinical Key, Cochrane Library databases with filters for language and year of publication. It was searched for free texts and review articles, using the Mesh terms “Systemic Lupus Erythematosus”, “Pregnancy”, “Neonatal Lupus”, “Autoimmunity”, “Anti-phospholipid Syndrome”.Results: Changes in the acquired immune system occurring during pregnancy are associated with relapses of SLE during pregnancy, as both are dependent on a, T helper (Th), Th2 stimulus. Repeated abortions are related to the decrease in T regulator cells and, consequently, to the increase in Th1 and Th17 lymphocytes in the gravid endometrium. In addition to these immune alterations, physiological adaptations in the maternal organism take place, responsible for the creation of an optimal environment that allows the development and fetal growth. The increase in SLE activity during pregnancy and its success depends on the activity of the disease in the 6 to 12 months before conception, the drugs used in the therapy and the target organ’s lesions. Thus, preconception consultation is the key to the success of these pregnancies. If the woman is not in the right moment to get pregnant, contraceptives should be used, and estrogen compounds deserve special attention from the clinician. Women with infertile SLE may resort to medical assisted procreation, with the attention that stimulation of ovulation may be responsible for the exacerbation of SLE. Women with SLE have a higher incidence of maternal, fetal and obstetric complications, including abortion, fetal growth restriction, and pre eclampsia. Thus, it is essential to recognize when we are facing a physiological adaptation of pregnancy, lupus nephritis, pre eclampsia and Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet (HELLP), since they have similar clinical and laboratory manifestations. In addition, the offspring of anti-Ro and / or anti-La women may develop neonatal lupus. Most neonatal lupus manifestations are self-limiting, however, the same is not true for congenital heart block. Recent studies advocate the benefit of using hydroxychloroquine in congenital heart block.Conclusion: The interaction between SLE and pregnancy is complex, and the studies that focus on this topic often present controversial results. However, considering current evidence, only women with SLE and severe target organ injury are discouraged from becoming pregnant. The gestation of women with SLE should be planned and well monitored in order to avoid the development of maternal, obstetric and fetal complications.