Clínica e laboratório na meningite aguda em pediatria : que utilidade no diagnóstico etiológico?

Abstract

Introdução: A meningite bacteriana é causa de elevada morbilidade e mortalidade, pelo que é importante o diagnóstico correto, não só para instituir antibioterapia mas também para evitar tratamento desnecessário em caso de meningite vírica. Neste estudo estabeleceram-se parâmetros clínicos e laboratoriais, com respetivos valores de cut-off, sensibilidade e especificidade, que ajudam a diferenciar meningite bacteriana de vírica. Métodos: Estudo retrospetivo de crianças/adolescentes, admitidos num Hospital Pediátrico do Grupo III, entre 1 de Janeiro de 2005 e 30 de Junho de 2015, com diagnóstico de meningite aguda e identificação de agente etiológico. Foram excluídos os doentes com punção lombar traumática, análise citoquímica incompleta do líquido cefalorraquidiano, imunodeficiência, derivação ventrículo-peritoneal e imunossupressão ou antibioterapia nas duas semanas anteriores à realização da punção lombar. Efetuou-se a análise dos dados com o programa IBM SPSS Statistics, versão 22 (nível de significância 5%). Nas variáveis qualitativas foi usado o teste de Qui-quadrado (2) e nas quantitativas o teste de Mann-Whitney. Nas variáveis com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de meningite analisou-se a área sob a curva receiver operating characteristic (ROC) para avaliar a utilidade clínica. Resultados: Incluíram-se 41 doentes, 22 dos quais com meningite bacteriana (54%) e 19 com meningite vírica (46%). A mediana de idades foi significativamente menor (p<0,001) na meningite bacteriana (2,5 anos) do que na vírica (6,9 anos). Clinicamente, na meningite bacteriana predominou a presença de febre  39ºC (p=0,033), convulsões e/ou alteração do estado de consciência (p=0,003) e exantema purpúrico (p<0,001), enquanto na meningite vírica foi mais frequente a presença de cefaleia (p<0,001) e rigidez da nuca (p<0,001), Analiticamente, na meningite bacteriana os valores de proteinorráquia (p=0,001) e de proteína C-reativa plasmática (pCr) (p<0,001) foram significativamente superiores, enquanto que os valores de glicorráquia (p=0,008) e a relação glicorráquia/glicémia (p=0,019) foram significativamente menores. A pCr foi o único parâmetro com bom poder discriminativo (cut-off 6,95 mg/dL, 75% de sensibilidade e 94% de especificidade). Discussão: Sendo um estudo retrospetivo com análise de casos de um só hospital e com uma amostra reduzida apresenta diversas limitações. Seria necessário a inclusão de mais casos para a validação dos resultados obtidos. Conclusão: Concluiu-se que a presença de febre, convulsões, alteração do estado de consciência, exantema purpúrico, proteinorráquia, relação glicorráquia/glicémia e pCr plasmática são achados clínicos e laboratoriais úteis na distinção de meningite bacteriana. A pCr plasmática destacou-se por ser um parâmetro com bom poder discriminativo.

Introduction: Bacterial meningitis is an important cause of morbidity and mortality, which explains the importance of its correct diagnosis, not only for the institution of antibiotic treatment but also to avoid unnecessary treatment in case of viral meningitis. This study established clinical and laboratory parameters with respective cut-off values, sensitivity and specificity, which help differentiate bacterial meningitis from viral meningitis. Methods: A retrospective study of children/teenagers, admitted to a tertiary Pediatric Hospital between January 1st, 2005 and June 30th, 2015 with the diagnosis of acute meningitis and identification of the etiological agent. The cases of traumatic lumbar puncture, incomplete cerebrospinal fluid (CSF) data, immunodeficiency, ventriculo-peritoneal shunt and immunosuppression or antibiotherapy within two weeks before the lumbar puncture were excluded. Statistical analysis of data was carried out using the IBM SPSS Statistics, 22 software (significance level of 5%). Differences in qualitative variables were tested with Chi-square test (2) and differences in quantitative variables were tested with Mann-Whitney test. We analyzed the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve in variables with statistically significant differences between the two groups of meningitis to evaluate clinical usefulness. Results: There were 41 patients, 22 with bacterial meningitis (54%) and 19 with viral meningitis (46%). The median age was significantly lower (p<0,001) in bacterial meningitis (2,5 years) than in viral meningitis (6,9 years). Clinically, fever  39ºC (p=0,033), seizures and/or impaired consciousness (p=0,003) and purpura (p<0,001) were more frequent in bacterial meningitis while headache (p<0,001) and neck stiffness (p<0,001) were more frequent in viral meningitis. CSF protein (p=0,001) and serum C reactive protein (CRP) (p<0,001) were significantly higher in bacterial meningitis while CSF glucose (p=0,008) and 7 CSF/blood glucose ratio (p=0,019) were significantly lower. CRP was the only parameter with a good discriminative power (cut-off 6,95 mg/dL, 75% sensitivity and 94% specificity). Discussion: As a retrospective study with analysis of a single hospital and a reduced sample, it has several limitations. It would need to include more cases to compare the results obtained. Conclusion: In this study, the presence of fever, seizures, impaired consciousness, purpura, CSF protein, CSF/blood glucose ratio and serum CRP were found to be useful clinical and laboratory parameters in the distinction of bacterial meningitis. Serum CRP stood out for being a parameter with a good discriminative power.