Influência da fibrilhação auricular na historia natural da regurgitação mitral

Abstract

Objetivos: A regurgitação mitral (RM) secundária (não isquémica e não associada a cardiomiopatia dilatada), caracterizada pela dilatação isolada do anel mitral é uma entidade pouco estudada, e o papel da fibrilhação auricular (FA) na génese deste tipo de RM está envolto em controvérsia. Por conseguinte, propusemo-nos: comparar as características dos doentes com RM crónica degenerativa e secundária, assim como os resultados cirúrgicos e sobrevivência a longo prazo entre as diferentes etiologias; determinar a associação entre a presença de FA e o aparecimento de RM secundária. Métodos: Entre Janeiro de 1992 e Dezembro de 2012, 4032 doentes foram submetidos a cirurgia valvular mitral no serviço de Cirurgia Cardiotorácica (CCT) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Destes, foram selecionados 1351 doentes e divididos em dois grupos para uma análise primária: doentes com etiologia degenerativa (n=1135) e etiologia secundária (n=216). Foram excluídos doentes com RM de causa reumática, infeciosa, isquémica e associada a cardiomiopatia dilatada. Para avaliar mais corretamente a associação entre a FA e a RM secundária (dilatação isolada do anel), realizámos uma sub-análise deste grupo, dividindo-o em doentes submetidos a cirurgia mitral e aórtica combinada (n=132) e a cirurgia mitral isolada (n=84). Os dados clínicos e operatórios foram colhidos a partir de uma base dedicada, de cirurgia valvular mitral do serviço de CCT do CHUC. O seguimento clínico dos doentes com RM secundária abrangeu, para além da sobrevivência, o aparecimento de eventos adversos relacionados com a válvula (acidente vascular cerebral (AVC)/ acidente isquémico transitório (AIT), endocardite, acidentes hemorrágicos, internamentos por insuficiência cardíaca) e o estado funcional. Nesse sentido, desenvolveu-se um protocolo de seguimento destes doentes, aplicado via contacto telefónico. O tempo de seguimento foi de cerca de 7.8±5.0 anos na análise primária e de 8.4±4.9 anos na secundária. A sobrevivência a longo prazo foi determinada pelo método de Kaplan-Meier e a comparação efetuada pelo teste log-rank. A comparação com a população Portuguesa, ajustada ao sexo e idade, foi realizada através do one-sample log rank test. Resultados: Na análise primária, verificou-se que os doentes com etiologia secundária eram mais idosos, apresentavam mais comorbilidades associadas e menores frações de ejeção (p<0.05). Ainda nesse grupo, a prevalência de FA foi superior (47.2% vs 27.8, p<0.001). Por sua vez, a sobrevivência não ajustada aos 16 anos foi inferior (42.0±6.1% vs 59.7±2.6%, p<0.001). Após ajustamento para idade, sexo e disfunção moderada a severa do ventrículo esquerdo, a sobrevivência manteve-se inferior no grupo da RM secundária (p=0.002). Comparativamente à população Portuguesa, o grupo da degenerativa apresentou uma sobrevivência semelhante à esperada (p=0.1) enquanto na secundária foi inferior (p<0.001). Relativamente à análise secundária, os doentes com cirurgia mitral isolada apresentaram uma maior frequência de FA (65.5% vs 35.6%, p=0.005) e de história prévia de AVC/AIT (13.1% vs 3%, p=0.005), associando-se a graus de RM, frações de ejeção e dimensões médias da aurícula esquerda superiores (p<0.05). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na sobrevivência não ajustada (p=0.975). Numa sub-análise onde se comparou doentes com e sem FA pré-operatória, verificou-se que a sobrevivência não ajustada também não obteve diferença estatisticamente significativa (p=0.051). Ainda em relação a esta sub-análise, dos doentes contactados durante o seguimento, os que apresentavam FA pré-operatória evidenciaram mais acidentes hemorrágicos e uma toma superior de antiarrítmicos-não classe II (p<0.05). Conclusões: A prevalência de FA foi significativamente superior em doentes com RM secundária, comparativamente aos doentes com RM degenerativa e, dentro dos primeiros, naqueles que têm RM isolada sem patologia aórtica significativa associada. Os doentes com RM secundária tiveram uma sobrevivência significativamente inferior e a cirurgia não lhes concedeu uma esperança de vida semelhante à da população Portuguesa. Estes dados sugerem que a FA não é apenas uma consequência, mas também um fator que intervém na génese de RM.

Objectives: Secondary mitral regurgitation (MR) (nonischemic and not associated with dilated cardiomyopathy), characterized by isolated dilatation of the mitral annulus is a poorly studied entity, and the role of atrial fibrillation (AF) in the genesis of this type of MR is shrouded in controversy. Therefore, we aimed at: compare the characteristics of patients with primary and secondary chronic MR, and the surgical outcomes and long term survival between the different etiologies; determine the association between the presence of AF and the development of secondary MR. Methods: From January 1992 to December 2012, 4032 patients were submitted to mitral valve surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery (CTS) at the Hospital Centre and Universitary of Coimbra (HCUC). Of these 1351 patients were selected and divided into two groups for a primary analysis: patients with degenerative etiology (n=1135) and secondary etiology (n=216). Patients with MR of rheumatic, infectious, ischemic causes and associated to dilated cardiomyopathy were excluded. To assess more accurately the relationship between AF and secondary MR (isolated annular dilatation), we conducted a subanalysis of this group of patients, dividing it in patients undergoing combined mitral and aortic surgery (n=132) and isolated mitral surgery (n=84). Clinical and operative data were collected from a dedicated base of mitral valve surgery of the Department of CTS at the HCUC. Clinical follow-up of patients with secondary MR included overall survival, occurrence of valve-related adverse events (cerebrovascular accident (CVA) / transient ischemic attack (TIA), endocarditis, bleeding accidents, hospitalizations for heart failure) and patient’s functional status. Accordingly, we developed a follow-up protocol for these patients, applied through telephone contact. The follow-up time was about 7.8 ± 5.0 years in the primary analysis and 8.4 ± 4.9 years in the secondary analysis. The long term survival was determined by the Kaplan-Meier method and comparison was made by log-rank test. The comparison with the Portuguese population, adjusted for age and sex, was performed using the one-sample log rank test. Results: In the primary analysis, patients with secondary etiology were older and had more associated comorbidities and lower ejection fraction (p<0.05). In the same group, the prevalence of AF was higher (47.2% vs 27.8, p<0.001). On the contrary, the unadjusted survival at 16 years was lower (42.0 ± 6.1% vs 59.7 ± 2.6%, p<0.001). After adjustment for age, sex, and moderate to severe dysfunction of the left ventricle, survival remained lower in secondary MR group (p=0.002). Compared to the Portuguese population, degenerative group presented similar expected survival (p = 0.1) while the secondary was lower (p <0.001). Regarding the secondary analysis, patients with isolated mitral valve surgery had a higher frequency of AF (65.5% vs 35.6%, p=0.005) and previous history of CVA / TIA (13.1% vs 3%, p=0.005), and greater MR grade, ejection fractions and average size of the left atrium (p<0.05). There was no statistically significant difference between groups in the unadjusted survival (p=0.975). In a sub-analysis where we compared patients with or with preoperative AF, the unadjusted survival did not obtained statistically significant difference (p = 0.051). Patients who had preoperative AF showed more haemorrhagic accidents and a higher intake of antiarrhythmic-not class II (p <0.05). Conclusions: The prevalence of AF was significantly higher in patients with secondary MR, compared to patients with degenerative MR, and within the patients with secondary MR, those who had isolated MR without significant aortic pathology associated. Patients with secondary MR had a significantly lower survival, and surgery did not give them a life span similar to that of the Portuguese population. These data suggest that AF is not only a consequence but also a factor involved in the genesis of MR. Keywords: Secondary mitral regurgitation, degenerative mitral regurgitation, atrial fibrillation, isolated dilatation of the mitral annulus, survival.