Fracturas periprotéticas do fémur em antroplastias da anca: classificação e tratamento

Abstract

Introdução: As fracturas periprotéticas do fémur podem representar uma grave complicação das artroplastias da anca. A sua prevalência tem vindo a aumentar devido a um aumento da esperança de vida da população. É importante conhecer os seus principais factores de risco de modo a identificá-los e a tratá-los numa fase precoce. O objectivo deste trabalho é pesquisar a classificação das fracturas periprotéticas do fémur mais recomendada, por forma a tornar possível estabelecer a melhor estratégia terapêutica para o tratamento de cada situação clínica, recorrendo, para isso, a um estudo de revisão bibliográfica. Materiais e Métodos: Foram selecionados 30 documentos da literatura científica internacional ortopédica, abrangendo o período compreendido entre os anos de 1996 e 2014. A pesquisa foi realizada recorrendo à base de dados do PubMed e do Repositório Institucional dos HUC. Foram estudados os artigos que continham as palavras-chave e que apresentavam uma maior relevância de acordo com o tema. Resultados: Existem diversas classificações para caracterizar as fracturas periprotéticas do fémur em artroplastias da anca. As classificações geralmente mais utilizadas são as classificações da AAOS e de Vancouver. A classificação da AAOS tem em conta três níveis e seis tipos: Nível I - fractura do fémur proximal até ao pequeno trocânter (tipo I e II); Nível II - fractura abrangendo menos de 10 cm do fémur distal até ao pequeno trocânter (tipo III); Nível III - fractura abrangendo mais de 10 cm do fémur distal até ao pequeno trocânter (tipo IV, V e VI). A classificação de Vancouver caracteriza as fracturas em 3 tipos: A - fracturas da região trocantérica; B - fracturas diafisárias, localizadas em redor ou logo abaixo da haste femoral (B1, B2, B3); C - fracturas distais à haste femoral. Diversos estudos têm sido realizados no sentido de se verificar quais as melhores opções terapêuticas. A classificação de Vancouver propõe um plano terapêutico: A - métodos conservadores; B1 - redução aberta e fixação interna, com ou sem aloenxerto cortical strut; B2 - recolocação artroplástica com haste longa; B3 - recolocação artroplástica e aumento do capital ósseo com aloenxerto; C - redução aberta e fixação interna. Discussão: A maior parte das classificações existentes para caracterizar as fracturas periprotéticas do fémur após artroplastia da anca são descritivas, não apresentando qualquer valor significativo no que diz respeito à orientação para a formulação de uma estratégia terapêutica. Além disso, não consideram a fixação da prótese nem o capital ósseo remanescente. A classificação de Vancouver é considerada a classificação padrão uma vez que caracteriza o tipo de fractura tendo em conta a localização, a estabilidade da prótese e a qualidade óssea, estabelecendo também um algoritmo de tratamento. Conclusões: A classificação de Vancouver é a classificação mais usada uma vez que leva em linha de conta o tipo de fractura e estabelece desde logo a estratégia terapêutica mais indicada. O algoritmo de tratamento não tem um carácter vinculativo, devendo ser adaptado a cada caso clínico. O ponto central deste problema continua a ser a prevenção das fracturas, evitando, tanto quanto possível, situações de risco, e avaliando periodicamente a evolução da artroplastia.

Introduction: Periprosthetic femur fractures can be an important complication following hip arthroplasty. Its prevalence has been increasing due to the growth of the average life expectancy. It is important to recognize its main risk factors in order to identify and treat them in an early stage. The goal of this work is to find the most adequate periprosthetic femur fractures’ classification, so that it could be possible to establish a better therapeutic strategy for each clinic situation. To do so, a bibliographic revision was conducted. Material and Methods: There were selected 30 documents within the orthopaedics’ international scientific literature, dating from 1996 to 2014. A search was conducted on PubMed and on the Institutional Repository of the HUC. There were selected the articles which contained the theme’s keywords and that were relevant to this work. Results: There are several classifications describing periprosthetic femur fractures following hip arthroplasty. The most commonly used are the AAOS and the Vancouver classifications. The AAOS classification describes 3 levels and 6 types of fractures: Level I- Fracture of the proximal femur to lesser trochanter (types I and II); Level II – Fracture involving less than 10 cm of the distal femur to lesser trochanter (type III); Level III – Fracture involving more than 10 cm of the distal femur to lesser trochanter (types IV, V and VI). The Vancouver classification considers 3 types of fractures: A - Fracture in trochanteric region; B – Fracture in diaphyseal region, around the stem or just below it (B1, B2, B3); C – Fracture well distal to the stem. In the same way, several studies have been made to select the best therapeutic options. Vancouver classification proposes the following treatment plan: A - conservative; B1 – open reduction and internal fixation with or without cortical strut allograft; B2 - revision hip arthroplasty with long-stem prosthesis; B3 - revision hip arthroplasty and augmentation of bone stock with allograft; C – open reduction and internal fixation. Discussion: Most classifications concerning periprosthetic femur fractures following hip arthroplasty are merely descriptive, lacking significance when to develop a therapeutic strategy. Moreover they do not consider the prosthesis fixation or the remaining bone fraction. Vancouver’s is regarded as the standard classification, once it considers the fracture’s type according to its location, the prosthesis’ stability and the surrounding bone’s quality, and because it also establishes a treatment algorithm. Conclusion: Vancouver’s is the most used classification, since it considers the fracture’s type and also establishes the most appropriated therapeutic strategy. The treatment’s algorithm is not binding, and it should be adapted to the different case scenarios. Still, the main point of this issue lays on fracture prevention, avoiding, as long as possible, risk situations, and periodically evaluating the course of the arthroplasty.