Variabilidade interobservador da classificação de Waldenström na doença de Perthes: estudo retrospetivo

Abstract

Introdução: A doença de Perthes é uma patologia da anca que ocorre em crianças. Apresenta uma incidência anual que varia de 2 a 294 por 1.000.000 de crianças, com maior prevalência entre os 4 e os 12 anos de idade, sendo mais comum no sexo masculino. Consiste num evento isquémico transitório, total ou parcial, do núcleo de ossificação da epífise superior do fémur, numa anca em crescimento. Além da fase aguda de lesão óssea, a doença carateriza-se por todo o processo subsequente de reparação e remodelação. Uma das principais dificuldades na orientação de crianças com doença de Perthes decorre do caráter evolutivo da patologia. Os poucos consensos internacionais existentes na abordagem terapêutica da doença dependem da nossa capacidade em enquadrar os doentes em grupos homogéneos, de forma a uniformizar a comunicação médica bem como a tomada de decisão clínica e melhorar a qualidade da informação dada às famílias. O estadiamento obtido pela classificação de Waldenström, ao enquadrar a doença em quatro grupos correspondentes à respetiva fase de evolução, torna-se um instrumento particularmente útil na abordagem desta doença. Materiais e métodos: Estudo de coorte retrospetivo. Seleção dos doentes a partir da base de dados do CHUC, EPE- Hospital Pediátrico, com o código ICD-9 7321. Incluídos doentes a partir do ano 2007, tendo sido excluídos doentes com outras patologias inicialmente classificadas como Perthes. Revisão dos processos clínicos dos doentes com recolha dos dados demográficos e informação relativa ao exame radiográfico das ancas. Compilação e organização das imagens da bacia (face e incidência de Löwenstein) de forma aleatória, intercalada e anónima num ficheiro PDF. Classificação das mesmas por um painel de três ortopedistas e três internos de ortopedia. Considerada como classificação de Waldenström padronizada a modificação publicada no livro de texto Tachdjian (4ª edição) da classificação original de H. Waldenström publicada no artigo de 1922. Análise estatística dos dados de forma a estabelecer a variabilidade interobservador desta classificação. A revisão da literatura foi feita utilizando o pubmed. Resultados: As classificações apresentaram um kappa global médio de 0,392, considerado de grau razoável. Apesar de existirem diferenças entre internos e especialistas em ortopedia (0,330 vs 0,548), estas diferenças não foram consideradas estatisticamente significativas. Mesmo assim, os especialistas apresentaram resultados mais concordantes e fiáveis. Para os internos, o estadio de reossificação foi o que apresentou maior discordância; no caso dos especialistas, houve maior discordância no estadio de fragmentação, tendo-se obtido concordância total no estadio de remodelação. Conclusões: Os resultados do presente estudo sugerem que a classificação de Waldenström, baseada isoladamente em critérios radiográficos, não é uma ferramenta de elevada fiabilidade nem reprodutibilidade para a avaliação dos doentes com Perthes. Assim sendo, admite-se a possibilidade combinar dados do exame físico e da evolução radiográfica a este sistema de classificação, no sentido de melhorar estes parâmetros e tornar mais fiável a decisão clínica nesta patologia.

INTRODUCTION: Perthes’ disease is a disorder of the hip in young children. The annual incidence of this disorder ranges from 2 to 294 per 1.000.000 children, with higher prevalence between 4-12 years, being more common in males. The disease consists in a total or partial, transient ischemic event of the ossific nucleus of the superior epiphysis of the femur, in a growing hip. Besides the acute phase of the bone lesion, the disease is characterized by all the subsequent process of repair and remodelling. One of the main difficulties treating children with Perthes’ disease lies on the evolving character of the pathology. The few existing international consensus about the therapeutic approach rely on our ability to divide the children into homogeneous groups, to uniformize the medical communication as well as the clinical decision and improve the quality of the information given to the families. The staging method obtained by the Waldenström criteria, dividing the disease into four different stages corresponding on their evolution phase, becomes a useful tool to approach this disease. MATERIALS AND METHODS: Retrospective cohort study. Selection of the patients according to the database from CHUC, EPE-Hospital Pediátrico (code: ICD-97321). Included patients from 2006. Excluded patients with other diseases that were initially diagnosed with Perthes’ disease. Revision of the radiological data of the children’s hips. Collection and ordering of the radiographs (anteroposterior and Löwenstein incidence), randomly and anonymously in a PDF file. Staging of the radiographs by a panel of 3 orthopaedic residents and 3 orthopaedic surgeons. Considered the Waldenström classification published in the Tachdjian (4th edition) modified from the original published in the 1922’s article. Statistical analysis of the data to establish inter-rater reliability of this staging system. The literature review was based on Pubmed. RESULTS: The mean kappa value was 0,392 (reasonable). Even though there was discrepancy among the classification of interns and specialists (k=0,330 vs k=0,548), the differences were not considered statistically relevant. Nevertheless, the specialists were more consistent and reliable. The reossification stage presented the most disagreement amid interns. Among specialists, the fragmentation stage was the most discordant and the residual stage presented total agreement. CONCLUSIONS: The results of the present study suggest that the Waldenström Classification, if considering radiographs alone, is not a reliable tool to evaluate patients with Perthes’ disease. Therefore, we consider the possibility of combining data from physical examination and x-ray sequences to improve the reliability of this classification system and the clinical decision of this disease in the future.