Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica

Abstract

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) são reacções mucocutâneas raras consideradas emergências médicas, podendo tornar-se fatais. Constituem dois extremos do mesmo espectro clínico das reacções cutâneas severas adversas a fármacos com necrose epidérmica, diferindo apenas na extensão do descolamento epidérmico. A grande maioria dos casos está relacionada com fármacos, principalmente o alopurinol, antibióticos β-lactâmicos e sulfonamidas, anticonvulsivantes e anti-infamatórios não esteróides (oxicams), mas infecções podem também estar implicadas. A fisiopatologia da doença não está completamente esclarecida pensando tratar-se de uma reacção de hipersensibilidade retardada. Existem indivíduos com maior predisposição genética (alelos HLA), variando esta entre grupos étnicos, e de acordo com o fármaco. Os mecanismos celulares e moleculares implicados são ainda pouco conhecidos, havendo evidência recente do contributo dos linfócitos citotóxicos produtores de granzima B, perforina e sobretudo granulisina, que induzem apoptose dos queratinócitos, dos linfócitos Th17, NK/NKT e a activação do receptor transmembranar Fas. A SSJ/NET surge como um exantema maculo-papular confluente, com lesões em alvo atípicas, que evoluem para bolhas e descolamento epidérmico. Há atingimento das mucosas em quase todos os doentes. O diagnóstico é clínico e confirmado pela histologia que revela apoptose extensa de queratinócitos. O diagnóstico diferencial efectua-se com o eritema multiforme, a pustulose exantemática aguda generalizada, a síndrome da pele escaldada estafilocócica, a doença de enxerto-contra-hospedeiro, e a Síndrome de Hipersensibilidade a fármacos (sigla inglesa: DRESS), entre outros. x Devido ao elevado risco de mortalidade, a abordagem destes doentes exige diagnóstico rápido, identificação e suspensão do fármaco suspeito, avaliação do prognóstico usando o score de severidade (SCORTEN), terapêutica de suporte e, eventualmente, utilização de agentes imunomoduladores. Até ao momento não foi identificado nenhum tratamento específico capaz de alterar a progressão do descolamento epidérmico, pelo que o tratamento de suporte torna-se crucial na melhoria clínica do doente, sendo tão ou mais importante que os tratamentos imunomodeladores específicos. A mortalidade aumenta com a severidade da doença, a idade do doente e as co-morbilidades associadas. A doença pode condicionar morbilidade a longo prazo, como alterações graves das mucosas ocular, genital e gastrointestinal, pelo que a abordagem multidisciplinar e o seguimento destes doentes assume crucial importância. A SSJ/NET associa-se a morbilidade/mortalidade elevada, pelo que o seu reconhecimento é importante para uma intervenção precoce. O esclarecimento da sua fisiopatologia poderá trazer indicações importantes para melhorar o tratamento específico, e o rastreio farmacogenético de indivíduos susceptíveis permitirá a prevenção de alguns casos de doença no futuro

Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are rare mucocutaneous reactions. Both are considered medical emergencies as they are potentially fatal. TEN and SJS are considered to be two ends of a spectrum of severe epidermolytic adverse cutaneous drug reactions, differing only by the extent of skin detachment. Drugs are assumed or identified as the main cause of SJS/TEN in most cases, including allopurinol, sulfonamide and β-lactam antibiotics, anticonvulsants and anti-inflammatory drugs (oxicams), but infections are also documented causes. Pathophysiology of the disease is not fully understood, but a delayed-type hypersensitivity reaction is the most plausible explanation. Genetic susceptibility to SJS and TEN (HLA types) has been identified for some drugs but it varies among ethnic groups. The cellular and molecular mechanisms involved are still poorly known, there is recent evidence of the contribution of cytotoxic T lymphocytes producing granzyme B, perforin and, especially, granulysin, which induce apoptosis of keratinocytes, and also Th17 lymphocytes, NK / NKT. The transmembrane activation of Fas receptor is also involved in keratinocyte apoptosis. SJS/TEN appears as a maculopapular confluent rash with atypical target lesions that develop into blisters and epidermal detachment. There is involvement of mucosa in almost all patients. Diagnosis is essentially clinical and confirmed by histology, which reveals extensive apoptosis of keratinocytes. The differential diagnosis is carried out with erythema multiforme, acute generalized exanthematous pustulosis, the staphylococcal scalded skin syndrome, the disease graft-versus-host, and drug hypersensitivity syndrome or DRESS, among others. Due to the high risk of mortality, the approach of these patients requires rapid diagnosis, identification and suspension of the culprit drug, assessment of prognosis using the xii severity score (SCORTEN), supportive therapy, and possibly use of immunomodulatory agents. Up to now, no immunomodulary treatment has shown the capacity to significantly alter the progression of epidermal detachment, so supportive treatment is crucial in the clinical improvement of the patient. Mortality increases with the severity of disease, age of the patient and associated co-morbidities. The disease can leave long-term sequelae, such as severe alterations of the ocular and genital mucous membranes, so that the multidisciplinary approach and monitoring of these patients is of paramount importance. SJS/TEN are associated with high morbidity and mortality, so that its recognition is important for early intervention. The elucidation of its pathophysiology may bring important information to improve the specific treatment, and pharmacogenetic screening of susceptible individuals will prevent some cases of disease in the future