Policitemia vera - caracterização clinica e molecular e novas abordagens terapêuticas

Abstract

A Policitemia Vera (PV) é uma doença clonal de etiologia desconhecida, na maior parte dos casos, que envolve a célula estaminal progenitora hematopoiética multipotencial. É uma neoplasia mieloproliferativa crónica (NMP) que se caracteriza pela expansão das três linhas celulares hematopoiéticas: eritróide, granulocítica e megacariocítica, com predomínio da primeira, de modo independente dos mecanismos normais de regulação da eritropoiese. Além disso, as células têm aspecto morfológico normal, a fibrose medular é pouco significativa e os níveis de eritropoietina (Epo) são habitualmente normais a baixos. Além da hipercelularidade medular com sobreprodução de uma ou de todas as linhas celulares, a doença cursa com hematopoiese extramedular, hiperviscosidade, propensão para complicações como trombose ou hemorragia e risco de desenvolvimento de mielofibrose ou transformação em leucemia aguda. A descrição relativamente recente da associação de uma mutação no gene JAK2, localizado no cromosoma 9p24, com as doenças mieloproliferativas clássicas negativas para BCR-ABL, como a PV, veio permitir avanços significativos na compreensão da patofisiologia deste grupo de doenças hematológicas. A mutação provoca uma alteração do aminoácido V (valina) para F (fenilalanina) na posição 617 (JAK2V617F). De acordo com os dados publicados, a frequência da detecção da mutação JAK2V617F em doentes com PV é de cerca de 95%. A proteína JAK2 é uma tirosina cinase citoplasmática, que se encontra associada ao domínio intracelular dos receptores de citocinas (como a Epo e trombopoietina - Tpo), e de factores de crescimento, essenciais para a função destes receptores. A mutação da JAK2 conduz à activação constitutiva dos receptores, independente da ligação à respectiva citocina e/ou hipersensibilidade a factores de crescimento, com consequente activação de múltiplas vias de sinalização intracelulares como a JAK/STAT (Janus Kinase/Signal Transductor and activator of transcription), a PI3K (fosfatidilinositol 3 cinase) e a MAPK (proteína cinase activadora de mitose), envolvidas na transformação e proliferação dos progenitores hematopoiéticos. Por outro lado, as células evidenciam alteração na diferenciação terminal e resistência à apoptose in vitro que poderá estar relacionada com o aumento da expressão da proteína anti-apoptótica Bcl-XL. Além dos avanços no diagnóstico, a detecção da mutação JAK2V617F tem contribuido para melhorar a classificação e a terapêutica dos doentes com PV. Deste modo, o conhecimento dos mecanismos moleculares envolvidos na PV tem levado os investigadores à descoberta de novos fármacos dirigidos ao defeito molecular, permitindo novas abordagem terapêuticas mais eficazes e provavelmente de menor toxicidade. Este trabalho procura fazer uma revisão sobre o actual conhecimento da caracterização molecular e clínica da PV e quais as suas implicações no diagnóstico e abordagem terapêutica desta NMP.

Polycythemia Vera (PV) is a clonal disease of unknown etiology, which often involves the pluripotential hematopoietic stem cell. This disease integrates the family of chronic myeloproliferative neoplasm (MPN) and is characterized by the growth of the three hematopoietic celular lineages: granulocytic, megakaryocytic and erythroid, with predominance of the last one and regardless the normal mechanisms of erythropoiesis regulation. Moreover, cells have normal morphological aspect, bone marrow shows slight fibrosis and the levels of erythropoietin (Epo) usually vary from normal to low. Besides marrow hypercellularity with overproduction of one or all the celular lineages, the disease courses with extramedullary hematopoiesis, hyperviscosity, leading to complications such as thrombosis or bleeding and risk of transformation to myelofibrosis or acute leukemia. Recently it has been described the association between the mutation in the JAK2 gene, located on chromosome 9p24, with the classic myeloproliferative disorders BCR-ABL negative, such as PV, which has brought significant advances in the understanding of the pathophysiology of this group of hematologic malignancies. The mutation causes a change of amino acid V (valine) to F (phenylalanine) at position 617 (JAK2V617F). According to published data, the frequency of JAK2V617F mutation detected in patients with PV is about 95%. JAK2 protein is a cytoplasmic tyrosine kinase, which is associated to the intracelular domain of cytokine receptors, such as Epo and thrombopoietin (Tpo), and growth factors which are essential to the function of these receptors. JAK2 mutation leads to the constitutive receptors activation, independent of connection to their cytokine and / or hypersensitivity to growth factors, with consequent activation of multiple intracellular signaling pathways such as JAK / STAT (Janus Kinase / Signal transducer and transcription activator), the PI3K (phosphatidylinositol 3 kinase) and MAPK (Mitogen-activated protein), involved in the transformation and proliferation of hematopoietic progenitors. Moreover, the cells show changes in terminal differentiation and resistance to in vitro apoptosis which is possibly related to the increasing expression of anti-apoptotic protein Bcl-XL. In addition to the advances in diagnosis, detection of JAK2V617F mutation has contributed to the improvement of classification and treatment in patients with PV. Thus, knowledge of the molecular mechanisms involved in PV has led investigators to the discovery of new drugs targeting molecular defects, allowing new therapeutic approach more efficient and probably less toxic. The aim of this article is to review the current knowledge of clinical and molecular characterization of PV, and its implications on the diagnosis and therapeutic approach of this myeloproliferative disorder.