Tratamento das formas da retinopatia diabética associadas à perda de visão

Abstract

O edema macular diabético (EMD) e a retinopatia diabética proliferativa (RDP) são as principais causas de perda de visão associadas à retinopatia diabética (RD), pelo que o seu tratamento é de crucial importância para garantir a melhor função visual possível para estes doentes. O objetivo desta tese é descrever o nosso contributo para os mais recentes progressos terapêuticos para estas formas de RD ameaçadoras da visão. No âmbito do tratamento sistémico da RD, participámos em ensaios clínicos internacionais que testaram dois inibidores da proteína quinase C (PKC), a ruboxistaurina e o PKC412, os quais, no entanto, mostraram resultados pouco encorajadores, não só em termos de eficácia, mas também devido aos efeitos secundários associados. No tratamento do EMD com fotocoagulação com laser, realizámos um estudo em que comparámos o laser micropulsado subliminar com o laser árgon convencional. Foi possível confirmar a eficácia desta terapêutica laser mais recente com resultados, em termos de evolução da acuidade visual e da espessura macular, semelhantes à fotocoagulação convencional, mas com melhor preservação do campo visual central e com menor destruição do tecido retiniano. Participámos em estudos multicêntricos internacionais de fase II e III que confirmaram a eficácia dos fármacos antiangiogénicos como o pegaptanib e o ranibizumab, bem como dos novos dispositivos de libertação lenta de dexametasona e fluocinolona no tratamento intravítreo do EMD. Quanto à segurança destas terapêuticas inovadoras, os efeitos secundários dos antiangiogénicos foram considerados aceitáveis, enquanto as novas formas de apresentação dos corticosteroides continuam associadas ao desenvolvimento de catarata e glaucoma. Realizámos um estudo retrospetivo em 59 olhos em que avaliámos os fatores que poderiam estar associados a uma melhor recuperação visual no tratamento do EMD com ranibizumab. As variáveis que encontrámos associadas a uma melhor acuidade visual final foram a baixa acuidade visual inicial e a percentagem da redução da espessura macular central (≥ 20% ) aos 6 meses. Com o objetivo de avaliar o efeito dos antiangiogénicos intravítreos e da fotocoagulação laser na espessura da coroide (EC) dos doentes com RD, utilizámos uma nova ferramenta informática que nos permitiu obter de uma forma semiautomática essa medição. Este estudo demonstrou, pela primeira vez, que os olhos tratados com antiangiogénicos estavam associados a uma redução da EC submacular central, redução essa que parece estar diretamente relacionada com o número de injeções intravítreas. Nos olhos que receberam panfotocoagulação laser para o tratamento da RDP, também verificámos que um maior número de spots aplicados na retina periférica estava associado a um aumento da EC submacular central. No âmbito do tratamento da RDP, realizámos um estudo exploratório em 22 doentes, em que comparamos a panfotocoagulação convencional versus o tratamento combinado de pegaptanib associado a panfotocoagulação progressiva. Nesta pequena série, verificámos que os 11 doentes que receberam o tratamento combinado tiveram uma melhor preservação do campo visual, bem como um menor risco de desenvolvimento de EMD. Comparativamente ao laser convencional, este tratamento inovador apresentou uma maior regressão da área total de neovascularização e um menor número de complicações graves associadas à progressão da RDP, como o desenvolvimento de rubeose, hemovítreos graves ou a necessidade de vitrectomia. Com a experiência adquirida neste estudo foi possível planear e coordenar um estudo prospetivo da iniciativa do investigador, multinacional, de maior dimensão, que já está atualmente em curso em 12 centros de 4 países europeus.