Estratégia invasiva em síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento de ST: riscos e benefícios numa população de idosos

Abstract

Introdução: A idade é um importante factor prognóstico em contexto de síndromes coronárias agudas (SCA). A estratégia invasiva tem demonstrado benefício em muitas populações com SCA sem supradesnivelamento de ST; contudo, continua a ser um tema controverso em doentes mais susceptíveis a complicações relacionadas com o procedimento, como os idosos, uma população sub-representada nos estudos sobre a matéria. Objectivo: Comparar o prognóstico intra- -hospitalar e a longo prazo de doentes idosos com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST submetidos a estratégia invasiva versus estratégia conservadora. Pretendemos ainda caracterizar os doentes seleccionados para uma abordagem inicialmente invasiva. Métodos: Estudo observacional, longitudinal, prospectivo e contínuo, incluindo 307 doentes com idade superior a 75 anos consecutivamente hospitalizados por SCA sem supradesnivelamento de ST. Foram formados dois grupos de acordo com a abordagem adoptada: Grupo A (n=91) – doentes submetidos a uma estratégia invasiva precoce; Grupo B (n=216) – doentes submetidos a uma estratégia conservadora. Procedeu-se a um seguimento clínico mediano de 18 meses. Resultados: Os doentes abordados de forma invasiva eram mais novos (79,8 ± 3,2 versus 81,4 ± 3,9 anos, p<0,001), mais frequentemente do sexo masculino (63,7 versus 50,9%, p=0,04), tinham maior incidência de doença coronária prévia, receberam clopidogrel mais frequentemente e tiveram um internamento mais longo (5,8 ± 3,1 versus 4,9 ± 2,6 dias, p=0,01). Os doentes submetidos a estratégia conservadora apresentaram classes de Killip superiores e foram tratados mais frequentemente com diuréticos durante a hospitalização. O grupo submetido a estratégia invasiva apresentou uma maior incidência de complicações intra- -hospitalares (13,6 versus 4,9%, p=0,009), não tendo havido diferenças significativas nas taxas de mortalidade. A análise multivariada mostrou que a estratégia invasiva foi preditora independente de morbilidade intra-hospitalar (OR=3,55). No seguimento clínico verificou-se que as taxas de MACE (56,3 versus 33,3%, p=0,002) e morte (32,5 versus 13,8%, p=0,007) foram superiores no grupo que foi submetido a estratégia conservadora e a estratégia invasiva foi um dos factores protectores relativamente a incidência de eventos cardíacos adversos major (MACE); o mais potente preditor de mortalidade foi a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo <50%. Conclusões: Apesar da estratégia invasiva ter estado associada a um aumento de complicações intra-hospitalares, condicionou um melhor prognóstico a longo prazo. Estes dados mostram que a idade não deve ser um critério isolado na selecção de doentes para o uso de estratégia invasiva e são a favor da sua realização precoce na população idosa.

Introduction: Age is an important prognostic factor in acute coronary syndromes (ACS). An invasive strategy has been shown to benefit many non-ST elevation ACS populations; however, there is some controversy regarding patients who are more susceptible to procedure-related complications, such as the elderly, an under-represented population in the studies on this subject. Objective: We aimed to compare the in-hospital and long-term prognosis of elderly patients with non-ST elevation ACS treated with either invasive procedures or a conservative strategy, and to characterize the patients selected for an early invasive approach. Methods: This observational, longitudinal, prospective and continuous study included 307 patients aged over 75 years consecutively admitted for non-ST elevation ACS. They were divided into two groups, according to the approach adopted: Group A (n=91) – patients treated with an early invasive strategy; and Group B (n=216) – patients treated conservatively. The median clinical follow-up was 18 months. Results: The subjects who were treated invasively were younger (79.8±3.2 vs. 81.4±3.9 years, p<0.001) and more often male (63.7 vs. 50.9%, p=0.04), had a higher incidence of previous coronary artery disease, were more often treated with clopidogrel, and had a longer hospital stay (5.8±3.1 vs. 4.9±2.6 days, p=0.01). Patients managed conservatively presented higher Killip class, and were more often treated with diuretics during hospitalization. The group treated by an invasive approach presented a higher incidence of in-hospital complications (13.6 vs. 4.9%, p=0.009), but there were no significant differences in mortality rates. Multivariate analysis showed that an invasive strategy was an independent predictor of in-hospital morbidity (OR=3.55). In follow-up, rates of MACE (56.3 vs. 33.3%, p=0.002) and death (32.5 vs. 13.8%, p=0.007) were higher in the group that received conservative treatment, and an invasive strategy was a protective factor against MACE; the strongest predictor of mortality was left ventricular ejection fraction <50%. Conclusions: Although an invasive strategy was associated with increased in-hospital complications, it was shown to confer a better long-term prognosis. These data show that age should not be the only criterion in selecting patients for an invasive strategy and favor early adoption of this approach in the elderly.