Alternative paradigms of hospital work organisation and health provision

Abstract

Health and hospital services have been under pressure to cut costs and increase efficiency in most European countries. This article analyses how organisational change in health care now is moving in two ways: either towards “internal markets” on the implicit presumption of widening choice for both providers and patients, or towards “internal flexibility” and efficiency gains based on explicitly aiming at mutual advantage for both patients and health service providers. It relates these paradigms to those which they mirror in the production sphere, including “Fordist” models of lowering costs in volume provision, and “post- Fordist” models of flexible work practices focussed on more customised quality provision of services. It suggests on case study evidence from the UK that “internal markets” and more Fordist health provision have increased patient throughput, but have not reduced costs or widened patient choice, while in key cases reducing the quality of patient service. It draws on other case studies of alternative “post-Fordist” models of hospital organisation as an example of how cost reduction can be achieved by focussing directly on patient flow and thereby also increasing the quality of patient care. It draws implications from these for alternative paradigms of flexibility-by-constraint and flexibility- by-consent in hospital and health provision, and relates these to proposals for innovation-by-agreement, lifelong learning and a better work-life balance as recommended by the Lisbon European Council in June 2000. Allowing for cultural differences, it submits also that the efficiency gains in hospital provision justify assessing whether a transition to flexible post Fordism on the basis of mutual advantage for patients and providers is feasible in Portugal, and draws attention to the degree to which continuous improvement has been achieved in Portugal in the production sphere.

Na grande maioria dos países europeus, os serviços hospitalares e de saúde têm vindo a ser pressionados a reduzir custos e aumentar eficiência. Este artigo analisa o modo como as organizações de cuidados de saúde têm vindo a adoptar uma das duas vias: «mercados internos» no pressuposto implícito de uma maior margem de escolha quer para quem presta o serviço quer para quem o utiliza, ou «flexibilidade interna» e benefícios na eficiência na base da vantagem mútua para ambos os utilizadores e prestadores de serviços de saúde. Estes paradigmas são analisados por referência aos que reflectem o que se passa no sector da produção, em particular os modelos «Fordistas» para redução de custos na base do volume dos serviços prestados, e os modelos «pós-fordistas» para a flexibilização das práticas de trabalho com ênfase numa prestação de serviços com qualidade e personalizada. Evidências de estudos estudos de caso na área da saúde no Reino Unido sugerem que «mercados internos» e o fordismo contribuem para o aumentou do número de pacientes atendidos sem no entanto reduzir custos ou alargar a margem de escolha dos pacientes, tendo mesmo em alguns casos consequências na diminuição da qualidade do serviço prestado. As implicações destes paradigmas alternativos de flexibilidade-por-constrangimento e flexibilidade- por-consentimento são relacionadas com a proposta de acordos-de-inovação, aprendizagem ao longo da vida e melhor equilíbrio vida-trabalho tal como recomendado no Conselho Europeu de Lisboa em Junho de 2000. Partindo do princípio de que existem diferenças culturais, é argumentado que é possível em Portugal a transição para um modelo flexível pós-fordista com ganhos de eficiência nos serviços prestados na saúde na base de uma vantagem mútua quer para pacientes quer prestadores de serviços. Uma nota especial de atenção é dada ao facto de tal modelo de melhoria contínua ter sido bem sucedido no sector da produção em Portugal.