VALOR DA ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR PROGRAMADA NA ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE DOENTES COM SÍNDROME DE BRUGADA ASSINTOMÁTICOS: ESTUDO MULTICÊNTRICO

Abstract

Introduction: Brugada syndrome is an autosomal dominant hereditary disease associated with an increased risk of sudden cardiac death in patients without structural heart disease, who are often asymptomatic. The strategy for stratifying this risk in patients with spontaneous, asymptomatic Brugada type 1 pattern is still not consensual, with programmed ventricular stimulation (PVS) being one of the options.Objectives: To evaluate the predictive value of programmed ventricular stimulation in stratifying the risk of sudden death in patients with Brugada syndrome.Methods: This is a retrospective, multi-centre study of 239 asymptomatic patients with spontaneous type 1 Brugada Syndrome pattern, from nine Portuguese hospitals who underwent electrophysiological study (EPS) with programmed ventricular stimulation between 2007 and 2023. The patients were considered high risk when a sustained ventricular arrhythmia was induced in the EPS, high risk patients underwent implantation of an implantable cardioverter-defibrillator (ICD), as a method of primary prevention. They were followed for an average period of 52 months. Patients with a follow-up period lesser than 12 months were excluded.Results: 239 patients, the majority of whom were male, with an average age of 49,8±11,7 years. Diagnosis of Brugada Syndrome was incidental in 63,7% of patients and there was a family history of Brugada Syndrome and a family history of sudden death (SCD) in 14,5% and 19,7%, respectively. Genetic testing was performed on 71,7% of patients, with 22,9% and 3,8% presenting a pathogenic and potentially pathogenic genetic variant, respectively. During EPS malignant arrhythmia was induced in 36,9% of patients, with an effective ventricular refractory period (LVRP) of less than 200 ms identified in 39,0%. During EPS 1, 2 and 3 extrastimuli were applied in 1,7%, 31,3% and 41,4%, respectively. The protocol consisted of stimulation of a single site in 83,9% of patients, and in the remaining 16,1% the stimulation protocol involved two sites in the right ventricle (apex and outflow tract). During follow-up, 4,2% of patients suffered an arrhythmic event, the most common being ventricular fibrillation (VF) or polymorphic ventricular tachycardia (PVT) (60%). ICD was implanted in 36,7% of patients, after EPS or during follow-up. During follow-up, fragmentation of the QRS complex was recorded in a greater proportion in the group of patients with cardiac events when compared to the group without events (p = 0,021). Arrhythmias induced during EPS are associated with a higher risk of cardiac events during follow up (induction of ventricular arrhythmias in 70% in the group with events, versus 35,1%, in the group without events, p = 0,040).Conclusion: This study suggests that the induction of ventricular arrhythmias in EPS identifies patients at a higher risk of sudden cardiac death. Programmed ventricular stimulation appears to continue being a promising method in the stratification of asymptomatic patients with type 1 Brugada Syndrome. However, it is essential to identify and standardize the best ventricular stimulation protocol and confirm the value of electrophysiological studies in large prospective studies, with a longer follow-up time.

Introdução: A síndrome de Brugada é uma doença hereditária autossómica dominante associada a um risco aumentado de morte súbita em doentes sem cardiopatia estrutural, frequentemente assintomáticos. A estratégia de estratificação deste risco em doentes com padrão de Brugada tipo 1 espontâneo, assintomáticos, ainda não é consensual sendo a estimulação ventricular programada (EVP) uma das opções.Objetivos: Avaliar o valor preditivo da estimulação ventricular programada na estratificação do risco de morte súbita em doentes com síndrome de Brugada.Métodos: Trata-se de um estudo retrospetivo, multicêntrico, de 239 doentes com Síndrome de Brugada tipo 1, espontâneo, assintomáticos, de nove hospitais portugueses que foram submetidos a estudo eletrofisiológico (EEF) com estimulação ventricular programada entre 2007 e 2023. Os doentes foram considerados de alto risco quando foi induzida uma arritmia ventricular sustentada no EEF, tendo estes, sido submetidos a implantação de um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI), como método de prevenção primária. Foram seguidos por um período médio de 52 meses, tendo sido excluídos doentes com seguimento inferior a 12 meses.Resultados: Dos 239 doentes incluídos no estudo a maioria era do sexo masculino, com uma idade média de 49,8±11,7 anos. O diagnóstico de Síndrome de Brugada foi incidental em 63,7% dos doentes e verificou-se história familiar da mesma e história familiar de morte súbita (MSC) em 14,5% e 19,7%, respetivamente. O teste genético foi realizado em 71,7% dos doentes, em que 22,9% e 3,8% apresentaram variante genética patogénica e potencialmente patogénica, respetivamente. No estudo eletrofisiológico, foi induzida arritmia maligna em 36,9% dos doentes, com identificação de um período refratário ventricular efetivo (PRVE) inferior a 200 ms em 39,0%. Foram aplicados 1,2 e 3 estímulos em 1,7%, 34,3% e 41,4%, respetivamente. O protocolo consistiu em estimulação de um único local em 83,9% dos doentes, sendo que nos restantes 16,1% o protocolo de estimulação envolveu 2 locais no ventrículo direito (ápex e trato de saída). Durante o follow up 4,2% dos doentes sofreram um evento arrítmico, sendo o mais frequente a fibrilhação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular polimórfica (TVP) (60%). Foi implantado CDI em 36,7% dos doentes, após realização de EEF ou durante o follow up. Durante o follow up, verificou-se que o grupo de doentes com eventos cardíacos apresentava fragmentação do complexo QRS em maior proporção, em comparação com o grupo sem eventos (p = 0,021) e a indução de arritmias no EEF associou-se a maior risco de eventos cardíacos no 5 seguimento (indução de arritmias ventriculares em 70% no grupo com eventos, versus 35,1%, no grupo sem eventos, p = 0,040).Conclusão: Este estudo sugere que a indução de arritmias ventriculares no EEF identifica doentes com um risco superior de morte súbita. A estimulação ventricular programada parece continuar a ser um método promissor na estratificação de doentes assintomáticos com Síndrome de Brugada tipo 1, sendo, contudo, fundamental identificar e uniformizar o melhor protocolo de estimulação ventricular e confirmar o valor do estudo eletrofisiológico em estudos prospetivos de grandes dimensões, com um tempo de seguimento mais longo.