Critérios explícitos para deteção de prescrições potencialmente inapropriadas em idosos com função renal diminuída

Abstract

O envelhecimento da população é uma tendência global observada nos últimos anos. Com o envelhecimento ocorrem diversas alterações fisiológicas importantes, que impactamdiretamente na farmacodinâmica e farmacocinética dos fármacos. Dentre elas, pode-se destacar a diminuição na excreção, resultado da diminuição do fluxo sanguíneo renal, da massarenal, da capacidade de secreção tubular e da taxa de filtração glomerular (TFG). Com isso, pode ocorrer a acumulação dos fármacos excretados por via renal, aumentando a possibilidade de reações adversas, colocando estes indivíduos em maior risco.A prescrição potencialmente inapropriada (PPI) e a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados (PIMs) em idosos estão associadas a outcomes desfavoráveis. Devido ao impacto na saúde e a escassez de estudos clínicos voltados para esta faixa etária, foram criados instrumentos com critérios para a avaliação de prescrição de fármacos em idosos.O objetivo do estudo foi comparar os critérios explícitos de Beers, STOPP/START, EU(7)-PIM e GheOP3S na deteção de PPIs e na necessidade de ajustes de dose de medicamentos com base na função renal dos utentes dum grupo real de idosos em cuidados de saúde primários.Este estudo transversal observacional foi realizado por meio da análise de dados recolhidos da população de idosos inscritos na Unidade de Saúde Familiar (USF) da Serra da Lousã da região centro de Portugal. Foram incluídos os utentes com mais de 65 anos, a tomar pelo menos um medicamento e que tivessem visitado a USF nos últimos 2 anos. Par avaliação da função renal, a TFG foi estimada com a equação de Cockcroft-Gault (CG).Para determinação de PPI foram utilizados os instrumentos Beers 2023, STOPP/START versão 3, EU(7)-PIM e GheOP3S versão 2. Os fármacos presentes na base de dados, quando presente em um critério relacionado com a insuficiência renal, foram classificados como ajuste de dose (AD), contraindicação (CI) ou precaução (P). Para a aplicação do GheOP3S também foi necessário utilizar os RCM dos medicamentos. Os fármacos e suas classificações foram cruzados com a informação dos utentes, com base nas TFGs e nas prescrições. Quando a TFG era menor do que o limite especificado para o critério, um alerta era criado para a prescrição em questão (AD, CI ou P). Desta maneira foram comparados os resultados de acordo com os diferentes instrumentos. Foram incluídos 1859 utentes no estudo, com a média de idade de 76,4 anos (DP 7,7). A média de medicamentos por utente foi de 6,2. O valor médio de TFG estimada foi de 68,2mL/min (DP 23,9), sendo que 33,8% da população do estudo apresentou valores inferiores a 60mL/min. No total havia 11461 prescrições, 24,6% eram PPIs para doentes com função renal diminuída. O instrumento que mais contribuiu para a identificação de PPIs foi o GheOP3S (85,8% do total de PIMs/PPIs). Dentre as PPIs, as classes farmacológicas mais comuns foram os agentes com ação sobre o sistema renina-angiotensina, biguanidas, diuréticos tiazídicos e inibidores do fator Xa. Do total de prescrições, foram gerados 912 alertas, sendo 84,4% relacionados com AD, 10,9% com CI e 4,7% com P. Novamente, o instrumento responsável pela maior parte dos alertas foi o GheOP3S (74,0%). As classes farmacológicas com maior quantidade de alertas foram os agentes com ação sobre o sistema renina-angiotensina, biguanidas, antiepiléticos, diuréticos tiazídicos, antigotosos e inibidores do fator Xa. O instrumento GheOP3S foi o maior contribuidor para identificação de PPIs e de alertas devido ao seu Addendum, que foi desenvolvido com foco nos de fármacos com excreção renal que são frequentemente utilizados em utentes idosos com distúrbios renais.Na prática clínica, nem sempre é possível evitar as PPIs. Nestes casos existem cuidados adicionais a serem tomado, como a avaliação da função renal do utente, o ajuste de dose de acordo com os níveis de função renal, a avaliação do risco-benefício do fármaco e da dose definidos, o aumento de dose gradual conforme os resultados do tratamento e a monitorização do tratamento para identificar necessidade de adaptações devido a eventuais falta de efeito e eventos adversos.O estudo demonstrou que a melhor abordagem será utilizar mais do que um instrumento como referência para abranger maior quantidade de fármacos. Porém, na impossibilidade da utilização de diversos instrumentos, o GheOP3S apresenta-se como a opção mais adequada para a questão renal nos utentes idosos, sendo uma boa opção, necessariamente associado aos RCM dos fármacos considerados. Por fim, é importante ressaltar que os instrumentos são ferramentas de auxílio valorosas aos profissionais de saúde para a prescrição farmacoterapêutica em idosos com função renal diminuída. Porém eles não dispensam a avaliação médica individualizada do utente e o acompanhamento do tratamento de forma a observar falta de efetividade, necessidade de novo ajuste de dose, e desenvolvimento de reações adversas, incluindo a deterioração da função renal.

Population ageing is a global trend observed in recent years. With ageing, various significant physiological changes occur that directly impact the pharmacodynamics and pharmacokinetics of drugs. Among these changes, the decrease in drug excretion stands out. It results from reduced renal blood flow, renal mass, tubular secretion capacity, and glomerular filtration rate (GFR). This renal impairment can lead to renally excreted active drug accumulation, increasing the likelihood of adverse reactions and placing these individuals at higher risk. Potentially inappropriate prescribing (PIP) and potentially inappropriate medications (PIMs) in elderly patients are associated with unfavorable outcomes. Due to the health impact and the scarcity of clinical studies focused on this age group, tools with criteria have been developed to evaluate drug prescriptions in elderly individuals. The study aimed to compare the explicit criteria of Beers, STOPP/START, EU(7)-PIM, and GheOP3S in detecting PPIs and the need for dose adjustments of medications based on renalfunction in a real-world group of elderly patients in primary healthcare. This observational cross-sectional study was conducted by analyzing data collected from the elderly population registered at the Family Health Unit (USF) of Serra da Lousã in the central region of Portugal. To be included, the subjects needed to be over 65 years old, under at least one medication, and within two years of the most recent visit to the USF. GFR was estimated using the Cockcroft-Gault (CG) equation for renal function evaluation.The Beers 2023, STOPP/START version 3, EU(7)-PIM, and GheOP3S version 2 criteria were used to identify PPIs. Drugs present in the database that were associated with renal insufficiency in a criterion were classified as dose adjustment (AD), contraindication (CI), or precaution (P). Applying GheOP3S also required using the drug's Summary of Product Characteristics (SmPC). Drugs and their classifications were matched with patient information based on GFRs and prescriptions. When GFR was lower than the threshold for a criterion, it generated an alert for the respective prescription (AD, CI, or P). In this way, results were compared across different criteria. The study included 1859 participants with a mean age of 76.4 years (SD 7.7). The average number of medications per patient was 6.2. The mean estimated GFR was 68.2mL/min (SD 23.9), with 33.8% of the study population having values below 60 mL/min. There were 11,461 prescriptions, of which 24.6% were PPIs for patients with decreased renal function. The instrument that contributed the most to PPI identification was GheOP3S (85.8% of total PIMs/PPIs). Among PPIs, the most common pharmacological classes were agents affecting the renin-angiotensin system, biguanides, thiazide diuretics, and factor Xa inhibitors.Of the total prescriptions, 912 alerts were generated, 84.4% related to dose adjustment, 10.9% contraindication, and 4.7% precaution. Again, the instrument responsible for most alerts was GheOP3S (74.0%). Pharmacological classes with the most alerts were agents affecting the renin-angiotensin system, biguanides, antiepileptics, thiazide diuretics, antigout agents, and factor Xa inhibitors.The GheOP3S instrument was the primary contributor to identifying PPIs and generating alerts due to its Addendum, which focused on drugs with renal excretion frequently used in elderly patients with renal disorders.In clinical practice, it is only sometimes possible to avoid PPIs. In such cases, additional precautions should be taken, including assessing the patient's renal function, adjusting the dose according to renal function levels, evaluating the risk-benefit of the defined drug and dose, gradually increasing the dose based on treatment outcomes, and monitoring treatment to identify the need for adaptations due to lack of efficacy and adverse events.The study demonstrated that the best approach would be to use multiple instruments as references to cover a broader range of drugs. However, if it is impossible to use multiple instruments, GheOP3S appears to be the most suitable option for renal issues in elderly patients, ideally in conjunction with drug SmPCs. Finally, it is essential to emphasize that these instruments are valuable aids for healthcare professionals in prescribing for elderly patients with decreased renal function. However, they do not replace individualized medical evaluation of the patient and ongoing treatment monitoring to identify lack of effectivity, need for dose adjustments, and development of adverse reactions, including renal function deterioration.