Enxertos Cutâneos em Dermatologia Cirúrgica - O Estado da Arte

Abstract

Introdução: Os enxertos cutâneos correspondem a secções de pele transferidas de uma determinada região corporal para outra, sem suporte nutricional próprio. A sua aplicação constitui um método dinâmico e versátil de reconstrução de defeitos cirúrgicos, tornando-a uma ferramenta indispensável em cirurgia dermatológica. Tem sido possível assistir ao aperfeiçoamento do uso dos enxertos cutâneos e expansão das suas indicações na prática clínica, ao longo das últimas décadas. Paralelamente, têm surgido novos conceitos e conhecimentos relativos à fisiopatologia inerente à sua sobrevivência, resultado das novas técnicas de investigação in vivo. Objetivo: Pretende-se rever o conhecimento atual acerca da fisiopatologia de enxertos cutâneos autólogos; técnicas em estudo para a monitorização da vascularização e cicatrização; implicações cirúrgicas e aplicações.Materiais e Métodos: Foram selecionados artigos científicos relativamente ao conhecimento atual referente a enxertos cutâneos e às suas técnicas de aplicação em cirurgia dermatológica, com recurso às plataformas PubMed, SciELO, Medscape e LibGen. A informação pertinente foi organizada e analisada de forma crítica, de maneira a elaborar uma revisão de artigos. Resultados: Constatou-se que a viabilidade dos enxertos dependerá não só da escolha correta do tipo de enxerto para determinada área de aplicação, mas também da área dadora e técnica utilizada. Os enxertos de pele fina são preferidos em lesões de maiores dimensões, dada a sua baixa exigência metabólica. Algumas das suas principais utilizações são a reconstrução de defeitos resultantes de queimaduras, úlceras crónicas e excisão de neoplasias cutâneas no couro cabeludo, membros inferiores e superfície plantar. São colhidos de regiões corporais específicas, com recurso a dermátomos manuais ou elétricos. Embora caraterizados por uma técnica de aplicação relativamente simples, devem ser evitados em zonas muito expostas, dado o risco de discromia e retração associado. Os enxertos de pele total, colhidos com recurso a tesoura e bisturi, são maioritariamente utilizados para reconstrução de defeitos faciais, proporcionando uma boa concordância relativamente a coloração, textura e espessura. São obtidos de várias regiões corporais, apresentando menor prejuízo estético, comparativamente aos de pele fina. Contudo, na região palpebral o risco de discromia não é descartável. A literatura atual carece de conteúdo relativamente a métodos práticos e precisos, para acompanhar e otimizar os processos de vascularização e cicatrização dos enxertos cutâneos. A maioria do conhecimento disponível foi adquirida com base na realização de biópsias seriadas. Contudo, além de invasivas e pouco práticas, podem contribuir para a disrupção do processo de cicatrização. Estudos experimentais têm sido levados a cabo ao longo dos anos, em busca de alternativas. Técnicas como a angiografia com fluoresceína e a termografia, embora promissoras na avaliação da perfusão sanguínea e do processo de cicatrização, revelam pouca praticidade. Já a tomografia de coerência ótica e Laser Doppler Imaging, apesar de convenientes e não invasivas, permitem apenas a avaliação de pequenas áreas de cada vez. O recurso a Laser Speckle Contrast Imaging demonstrou-se promissor, uma vez que permite colmatar os inconvenientes das técnicas referidas anteriormente. Contudo, mais estudos são necessários de modo a ser possível concluir algo em concreto. A cicatrização do enxerto pode ser promovida através de procedimentos como a colocação de um penso atado ou com o recurso a fenestração ou terapia de pressão negativa, possibilitando uma boa coaptação do enxerto ao leito e a saída de serosidade acumulada debaixo do mesmo. Por fim, é de salientar a importância de respeitar as particularidades específicas da região onde se pretende aplicar o enxerto, tendo em conta aspetos estéticos e funcionais.Conclusão: Apesar dos procedimentos básicos para a aplicação de enxertos cutâneos não se terem modificado muito ao longo do tempo, o estudo aprofundado da sua fisiopatologia, colmatado com recurso a novas técnicas de monitorização vascular, proporcionou um crescimento considerável desta área. A tecnologia existente atualmente permite estudar os enxertos e a sua aplicação, de forma mais minuciosa que há 60 anos atrás, com modelos experimentais. Contudo, é fundamental fomentar a investigação nesta área para que os avanços atuais se mantenham contínuos e sejam superadas quaisquer limitações. Palavras-chave: enxerto cutâneo, enxerto de pele fina, enxerto de pele total, Laser Doppler, cicatrização.

Introduction: Skin grafts represent sections of skin tissue transferred without blood supply, from a certain body region to another. Its application constitutes a dynamic and versatile method of cutaneous tissue reconstruction. Nowadays, it represents an indispensable tool in Dermatologic Surgery. In vivo experimental studies have brought to light new concepts regarding skin grafts’ pathophysiology and viability requirements. As a result, it has been possible to witness the improvement and development of new skin grafting techniques and its clinical use, over the past years. Objective: To review current knowledge regarding the pathophysiology of skin grafts; techniques being studied for monitoring vascularization and healing processes; surgical implications and applications.Materials and Methods: This paper summarizes the current knowledge regarding skin grafts and its clinical applications in Dermatologic Surgery, upon the selection and review of a vast variety of scientific articles published in online platforms such as PubMed, SciELO, Medscape and LibGen. A critical analysis of the information obtained was performed in order to elaborate a review article. Results: The viability of skin grafts depends, not only on the correct choice of skin graft for a specific area, but also on the characteristics of the donor region and the technique performed. Split-thickness skin grafts are preferable in larger areas due to their reduced metabolic demands. Thus, one of its main applications is the reconstruction of lesions associated with chronic ulcers, skin burns and neoplasms. This type of graft is extracted from specific body regions using manual or electric dermatomes. Although Split-thickness skin grafts are characterized by a relatively simple application technique, there is an associated high risk of dyschromia and scar retraction. Therefore, its placement should be avoided in rather exposed areas. Full-thickness skin grafts, mostly used for the reconstruction of facial defects, provide a good match in terms of color, texture and thickness. They are obtained through the use of scissors and a scalpel, from various body regions, presenting less aesthetic damage when compared to split-thickness grafts. However, in the eyelid area, the risk of dyschromia can never be ruled out. A fundamental aspect for the success of this type of procedure resides in a good monitoring of the skin graft’s blood supply. However, current literature lacks content regarding practical and precise methods to achieve this. Most of the information available today, was acquired based on serial biopsies. However, in addition to being invasive and impractical, these procedures could negatively impact the healing process. Experimental studies have been carried out over the years in search of alternatives. Techniques such as fluorescein angiography and thermography, although promising in the assessment of the healing process and blood perfusion, have proved to be impractical. Regarding optical coherence tomography and Laser Doppler Imaging, while convenient and non-invasive techniques, only small areas can be evaluated at a time. On the contrary, the use of Laser Speckle Contrast Imaging has proven to be promising, as it tackles the hurdles of the aforementioned techniques. Nonetheless, further research regarding this technique is still necessary. In regard to the healing process, it can be promoted through the use of tie-over dressings, vacuum dressings and techniques such as fenestration by ensuring a good coaptation while draining accumulated serosity and fluids. Finally, it should be noted the importance of respecting the specific requirements of the region where the graft is to be applied, taking into account aesthetic and functional aspects.Conclusion: Although the go-to procedures for skin grafting have not changed much over time, the in-depth study of the skin grafts’ pathophysiology combined with the resource to new vascular monitoring techniques, has resulted in a considerable growth in this area. Current technology allows us to study skin grafting in a more detailed and thorough way, than that of 60 years ago. Hence the necessity to encourage and improve research in this area of knowledge, so that limitations known to date may be overcome and potential challenges, tackled. Keywords: skin graft, split-skin skin graft, full-thickness skin graft, Laser Doppler, healing.