Nefropatia Diabética: Fisiopatologia, Rastreio, Estadiamento e Referenciação

Abstract

Diabetic nephropathy is the most common complication of diabetes mellitus and the majorcause for chronic kidney disease around the world. Given the fact that the prevalence of DM israising rapidly, it is crucial to prevent the complication that compromises the health of the diabeticpatient the most.Despite the fact that DN as been the center of multiple studies and investigation in themedical field, its pathogenesis is not yet fully understood. This is due to the fact that DN’spathogenesis is multifactorial and includes hemodynamic, metabolic, inflammatory and geneticmechanisms. In this review, we try to clarify these mechanisms and find common componentsbetween them, such as oxidative stress, microinflammation mesangial expansion, glomerularbasement membrane thickening and many other structural changes of the kidney.The current screening method used for DN, which uses albuminuria levels and estimatedglomerular filtration rate, has shown to be effective in the early detection of the disease, althoughnew biomarkers have emerged recently, such as NGAL and cystatin C. These biomarkers haveadvantages compared to the use of serum creatinine, in particular they are less influenced by thepatient’s age, sex, race or biotype.The follow-up of DN is vital to assess treatment efficiency and to estimate the patients'prognosis before needing kidney replacement therapy. For this effect, different classificationsspecific for ND have emerged which presented different variables when compared to the regularchronic kidney disease classification. The search for a more exact and specific classificationmethod as lead to the increased use of kidney biopsy to obtain a histological evaluation of thekidney and the lesions that develop such as glomerulosclerosis and Kimmelstiel-Wilson nodules,since this histological markers do not always correlate perfectly with the clinical markers.The initial follow up of the DN is usually done by the general practice doctor, the internistand the endocrinologist who work cooperatively to give the best medical care possible. This beingsaid, at some point it becomes crucial to provide a more specialized care for these patients. Thecriteria for the patient referral to a nephrologist is not consensual, therefore it is imperative tounderstand which criteria are most adequate to be able to provide the specialized care needed forthe patient while optimizing the medical resources available.

A nefropatia diabética (ND) é a principal complicação da diabetes mellitus (DM) e a principaletiologia da doença renal crónica (DRC) em todo o mundo. Visto que a DM é uma doença comtaxa de incidência crescente, torna-se crucial combater a sua complicação que mais deteriora aqualidade de vida dos doentes e o seu prognóstico.A ND tem sido alvo de extensa investigação, no entanto, a sua fisiopatologia não écompletamente compreendida até aos dias de hoje, provavelmente devido à sua naturezamultifatorial englobando mecanismos hemodinâmicos, metabólicos, inflamatórios e genéticos.Nesta revisão procura-se esclarecer estes mecanismos e identificar os componentes comuns atodos eles, nomeadamente, a ação do stress oxidativo, microinflamação, expansão mesangial,espessamento da membrana basal glomerular e outras alterações estruturais renais.O atual plano de rastreio para a ND, utilizando a albuminúria e a estimativa da taxa de filtraçãoglomerular (TFG), mostra-se eficaz na deteção precoce da doença renal, no entanto, temsurgindo novos biomarcadores, como a NGAL e a cistatina C, que emergiram para colmatarcertas limitações dos métodos utilizados atualmente, nomeadamente a deteção mais precoce ea menor influência de variáveis como a idade, género, raça ou biótipo do doentecomparativamente com a utilização da creatinina sérica.A avaliação da progressão da doença renal diabética é de elevada importância para aferireficácia do tratamento e estimar o prognóstico de vida do doente antes da introdução deterapêutica substitutiva renal. Para tal efeito sugiram classificações específicas para a ND queapresentam diferenças substanciais comparativamente com a avaliação clássica do doente comDRC. A procura por um estadiamento mais específico e preciso da ND desperta, cada vez mais,a discussão sobre a utilização da biópsia renal como método auxiliar de diagnóstico. Deste modo,é possível fazer uma avaliação histológica da doença, nomeadamente, avaliar o nível deglomeruloesclerose e a presença de nódulos de Kimmelstiel–Wilson, para mais adequadamenteclassificar a doença renal, visto que, a correlação entre os marcadores clínicos e as lesõeshistológicas de facto presentes não é perfeita.O acompanhamento do doente com ND é na sua maioria realizado nos cuidados de saúdeprimários, no entanto, torna-se crucial a certo ponto providenciar cuidados especializados a estedoente. Os critérios para a referenciação a um especialista de nefrologia não são consensuaisem todo mundo, pelo que, torna-se importante perceber quais os melhores marcadores quepermitem uma referenciação atempada e oportuna, providenciando a atenção médica necessáriae otimizando a utilização dos recursos médicos.