The Clinical Profile of the Woman at Increased Risk of Placenta Accreta Spectrum Disorders: a Systematic Review and Meta-analysis

Abstract

Antecedentes Embora raro, o Acretismo Placentário (AP) destaca-se como uma das causas mais importantes de mortalidade e morbilidade maternas na obstetrícia moderna. É potencialmente fatal, especialmente se não for diagnosticado antes do parto, pois pode ser causa de hemorragia obstétrica maciça, e complicar-se com a necessidade de múltiplas transfusões sanguíneas, choque hemorrágico, coagulopatia intravascular disseminada, sépsis e falência multiorgânica. Adicionalmente, muitas vezes a sua abordagem implica uma histerectomia de emergência, necessária para evitar a morte materna. O diagnóstico pré-natal é fundamental pois proporciona uma oportunidade para otimizar a sua abordagem, minimizando assim os riscos e complicações associados. A tendência global para o aumento da incidência do AP realça a necessidade clínica de uma orientação para o seu rastreio sistemático eficaz. A combinação das técnicas de imagem pré-natais com os fatores de risco maternos tem sido descrita como promissora na melhoria da precisão preditiva de ambas a presença e a gravidade desta patologia. Objetivos Realizar uma revisão sistemática e meta-análise dos possíveis fatores de risco clínicos associados com o desenvolvimento de AP e estimar os riscos individuais. O principal objectivo é estabelecer o perfil clínico da mulher com risco aumentado, combinando os fatores de risco encontrados numa diretriz prática de rastreio e diagnóstico que possa ser facilmente implementada. Assim, tentaremos identificar as mulheres que beneficiam de uma referenciação precoce a cuidados de saúde especializados, o que pode aumentar a taxa de diagnóstico pré-natal e reduzir as complicações, ao permitir o planeamento e acompanhamento adequados. Métodos Esta revisão sistemática e meta-análise seguiu os itens da check-list e do fluxograma do PRISMA. A pesquisa bibliográfica foi realizada em três bases de dados - PubMed, EMBASE e The Cochrane Library-, entre Junho de 2022 e Dezembro de 2022. O protocolo de estudo foi registado no PROSPERO com o ID CRD42023360340. A pergunta de investigação foi definida utilizando os princípios PICO. As decisões iniciais de inclusão e exclusão de artigos basearam-se no título do estudo e as decisões subsequentes no resumo e corpo de texto. Com os dados extraídos, foi realizada uma meta-análise sempre que possível. Para avaliar a heterogeneidade entre estudos, foram utilizados o teste Q de Cochran e o índice I². Resultados Um total de 36 estudos foram incluídos na revisão sistemática. Verificámos que a placenta prévia (OR 34,69, IC95%:[9,41; 127,89]), história obstétrica de duas ou mais cesarianas (OR 5,84, IC95%[2,69; 12,67]), o uso de técnicas de reprodução assistida (OR 4.19, IC95%[3,06; 5,73]), antecedentes de intervenção uterina (OR 3,41, IC95%[2,37; 4,92]), e multiparidade (OR 3,22, IC95%[1,26, 8,24]) são fatores de risco para o desenvolvimento de AP. Os resultados da associação com o IMC materno e tabagismo durante a gravidez não foram estatisticamente significativos.Conclusões O tratamento seguro e eficaz de uma gravidez complicada com Acretismo Placentário depende de um diagnóstico atempado. Os nossos resultados impactam diretamente o rastreio individual e, assim, melhoram a gestão das mulheres com perfil clínico de alto risco para esta patologia potencialmente ameaçadora da vida.

Background Although still infrequent, PAS disorders remain one of the most important causes of maternal mortality and morbidity in modern obstetrics. They represent a potentially life-threatening event, especially if not detected before delivery, as they may cause massive obstetric haemorrhage and related complications, such as the need for several blood transfusions, haemorrhagic shock, disseminated intravascular coagulopathy, sepsis and multiorgan failure. It often ultimately needs an emergency hysterectomy to prevent maternal death. Prenatal diagnosis is key because it provides an opportunity to optimize management and outcomes. Its contemporary global trend highlights the clinical need for an effective systematic screening guideline for this disorder in referring hospitals. The combination of prenatal imaging with maternal and pregnancy risk factors has been reported to improve the predictive accuracy of the presence and severity of PAS. This study aimed to improve our understanding of which women are most likely to develop PAS and to create a practical screening guideline that could be easily used in all healthcare settings, including primary care and lower-resource ones.Objectives To perform a systematic review and meta-analysis of the possible major clinical risk factors for PAS and estimate risk. The primary goal is to establish the clinical profile of the woman at increased risk, combining the clinical risk factors associated with PAS into a prediction nomogram. With these data, we can identify the women that will benefit from an early referral to experts, which may increase the rate of antenatal diagnosis and reduce PAS related complications with proper planning and follow-up. Methods This systematic review and meta-analysis was conducted following the PRISMA checklist and flowchart. A literature search was performed in three databases - PubMed, EMBASE and The Cochrane Library -, between June 2022 and December 2022. The study protocol was registered in PROSPERO with the registration ID CRD42023360340. The research question was defined using PICO principles. Initial decisions to include or exclude studies were focused on the study title, and subsequent decisions were then centered on the abstract and full body text. With the extracted data, a meta-analysis was performed when possible. To assess heterogeneity between studies, Cochran's Q test and the I² index were used. Results A total of 36 studies were finally included in the systematic review. We found that placenta previa (OR 34.69, 95%CI[9.41; 127.89]), a history of two or more previous caesarean sections (OR 5.84, 95%CI[2.69; 12.67]), assisted reproductive technology (OR 4.19, 95%CI[3.06; 5.73]), uterine interventions (OR 3.41, 95%CI[2.37; 4.92]), and multiparity (OR 3.22, 95%CI[1.26; 8.24]) are all risk factors for the development of PAS disorders. Women with placenta previa had the highest risk. Results regarding maternal BMI and smoking during pregnancy were not statistically significant.Conclusions Safe and effective care of a woman with a PAS disorder depends on timely diagnosis. Our results impact directly on the ability of screening and, thus, improve management of women at high risk for this potentially life-threatening condition.