Fraturas acetabulares no idoso: O estado da arte e um algoritmo na abordagem terapêutica

Abstract

Acetabular fractures are increasingly common in the elderly population, presenting a new paradigm and posing an important challenge in the orthopedic community. Due to the complex variety of fracture types and inherent fragility associated with the aging process, establishing an appropriate algorithm for medical therapy is a complex and difficult issue to resolve.The complexity of the issue stems from the assumption that immobilization, associated with conservative therapy for acetabular fractures, can lead to various complications, resulting in gradual and marked deterioration of the physical and mental health of the elderly. Therefore, regardless of the technique used, rapid mobilization of the patient should always be proposed.Historically, acetabular fractures in the elderly have been resolved with a conservative approach. However, the emergence and implementation of new surgical techniques, effective in younger populations and other contexts, have questioned their relevance in the older age group. With high rates of morbidity and mortality, conservative management is indicated only in stable, non-displaced fractures in patients with good general health or severely debilitated patients who are not medically fit for surgical intervention.In cases where the elderly patient can tolerate surgery and anesthesia, a surgical approach is followed, with various techniques that can be used. Primary open reduction and internal fixation (ORIF) is a technique capable of promoting anatomical reduction and fracture fixation, but it involves a period of associated discharge and an inherent risk of second intervention, often related to post-traumatic osteoarthritis. Minimally invasive approaches are essentially indicated for cases where some type of fixation favors early mobilization with minimal surgical aggression, with anatomical reduction often taking a back seat.Another surgical technique that can be used is total hip arthroplasty, which can be either initial or late. As an initial form of treatment, it is an alternative to isolated osteosynthesis or conservative treatment, especially if negative predictive factors for osteosynthesis or previous ipsilateral coxarthrosis are present, proving to be superior in some aspects, such as reducing post-surgical discharge or immobilization time, secondary surgeries, or short- and long-term functional outcomes. In fact, if necessary, the two techniques, osteosynthesis and arthroplasty, can be combined, promoting acetabular stability accompanied by early mobilization and single-stage surgery. In addition, arthroplasty can be accompanied by acetabular reconstruction techniques depending on the fracture pattern and intrinsic stability of the columns and acetabular floor.Despite the clear need for more research and development of large-scale, multicenter prospective studies on the best therapeutic approach for acetabular fractures in elderly patients, current and future epidemiological data clearly indicate the need for standardized protocols in this area, with the typology of these patients establishing early mobilization as the main objective, reinforcing the strength of surgical protocols. It is essential to know and master the different techniques, respective indications and contraindications, advantages and disadvantages, and it is clear that mastery of the most complex techniques of trauma and primary and revision arthroplastic reconstruction surgery is fundamental. Based on the current literature and service experience, the authors suggest a treatment algorithm.

As fraturas acetabulares são cada vez mais frequentes na população idosa, constituindo um novo paradigma e impondo-se como um importante desafio na comunidade ortopédica. Devido à variedade complexa dos tipos de fratura e à fragilidade inerente ao processo de envelhecimento, estabelecer um algoritmo adequado na terapêutica médica é uma questão complexa e de difícil resolução.A complexidade da questão deriva do pressuposto, de que a imobilização e o acamamento prolongado, associada à terapêutica conservadora das fraturas acetabulares, pode gerar diversas complicações, com deterioração gradual e marcada da saúde física e mental do idoso. Então, independentemente da técnica, deve ser sempre proposta uma rápida mobilização do doente.O aparecimento e implementação de novas técnicas cirúrgicas, eficazes na população mais jovem, vieram questionar a relevância do tratamento conservador na faixa etária mais elevada que, por apresentar taxas de morbimortalidade elevadas, encontra-se indicada em fraturas estáveis não desviadas num doente com bom estado geral, ou em doentes muito debilitados, sem condições médicas para tolerarem uma opção cirúrgica.Perante um idoso capaz de tolerar a cirurgia e os efeitos anestésicos, é seguida uma vertente cirúrgica, onde existem variadas técnicas passíveis de serem utilizadas. A osteossíntese primária por via aberta é uma técnica capaz de promover a redução anatómica e fixação da fratura, implicando, contudo, um período de descarga associado e um inerente risco de segunda intervenção, muitas vezes relacionado com o processo de artrose pós-traumática. As vias minimamente invasivas estão essencialmente indicadas para casos onde algum tipo de fixação favorece um levante precoce com agressividade cirúrgica mínima.Outra técnica cirúrgica que pode ser utilizada é a artroplastia total da anca. Esta pode ser inicial ou tardia. Como forma de tratamento inicial, surge como uma alternativa à osteossíntese isolada ou tratamento conservador, especialmente indicada se presentes fatores preditivos negativos da osteossíntese ou coxartrose prévia, revelando-se superior na redução do tempo de descarga ou imobilização pós-cirúrgico, cirurgias secundárias ou resultados funcionais a curto e longo prazo. Na verdade, é possível conciliar as duas técnicas, osteossíntese e artroplastia, promovendo uma estabilidade do acetábulo, acompanhada de uma capacidade de mobilização mais precoce. Para além disto, a artroplastia pode ser acompanhada de técnicas de reconstrução acetabular em virtude do padrão de fratura e estabilidade intrínseca das colunas e fundo acetabular.Apesar da clara necessidade de mais investigação e desenvolvimento de estudos prospetivos, de larga escala e multicêntricos, acerca da melhor abordagem terapêutica de fraturas acetabulares no doente idoso, os dados epidemiológicos atuais revelam a necessidade de condutas padronizadas nesta área, e a tipologia deste doente estabelece como principal objetivo o levante e mobilização precoce, reforçando a utilização de condutas cirúrgicas. É fundamental conhecer e dominar as diferentes técnicas, respetivas indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens associadas, sendo essencial um domínio das mais complexas técnicas de traumatologia e cirurgia de reconstrução artroplástica primária e de revisão. À luz da literatura atual e experiência do serviço, sugere-se um algoritmo de tratamento.