ACRETISMO PLACENTAR: FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM CLÍNICA

Abstract

Introdução: O Acretismo Placentário (AP) constitui um grupo de anomalias da placentação caraterizado pela invasão placentária da parede uterina para além do endométrio. O quadro clínico caraterístico cursa com hemorragia pós-parto massiva de difícil controlo. Tanto o caráter potencialmente ameaçador à vida como a popularização crescente do parto por cesariana que predispõe ao seu desenvolvimento sublinham a importância da evolução a que se tem assistido no diagnóstico pré-natal e abordagem clínica e cirúrgica. Assim, pretende-se realizar uma revisão da literatura atual de modo a sintetizar o conhecimento disponível sobre o Acretismo Placentar, a sua epidemiologia, fisiopatologia, métodos de diagnóstico, e atitudes terapêuticas. Metodologia: Para esse efeito foi realizada a pesquisa e seleção de artigos na base de dados PubMed e consulta das recomendações da FIGO (International Federation of Gynecology and Obstertics). Discussão: Os fatores de risco para o desenvolvimento de Acretismo mais consensuais são a placenta prévia e o antecedente de parto por cesariana (PC). Outros parâmetros como a obesidade e a utilização de técnicas de procriação medicamente assistidas também poderão ter um papel no desenvolvimento de AP. A primeira linha no diagnóstico pré-natal de AP é a ecografia, baseada na identificação de marcadores imagiológicos como a presença de lacunas vasculares intraplacentares, desaparecimento da zona hipoecoica retroplacentar e interrupção da parede vesical. Apesar dos valores elevados de sensibilidade e especificidade quando realizada por profissionais experientes, a ecografia carece de uma abordagem padronizada, que permita contrabalançar a sua natureza operador-dependente. Para esse efeito foram elaborados sistemas de rastreio e escalas de estadiamento da gravidade do Acretismo que têm demonstrado uma boa aplicabilidade à prática clínica. A Ressonância Magnética apresenta também uma capacidade diagnóstica elevada com vantagens na determinação da topografia da placenta e avaliação de casos em que o estudo ecográfico foi inconclusivo. No entanto o seu uso rotineiro é controverso dada a sua menor acessibilidade e valores de sensibilidade e especificidade comparáveis à ecografia. Tem sido também investigada a possível utilidade de biomarcadores e métodos de análise de imagem como a radiómica, com resultados promissores, mas ainda incertos. A abordagem tradicional ao tratamento de AP é a histerectomia primária, realizada no mesmo tempo operatório do parto, sendo ainda a técnica preferencialmente utilizada. Nas últimas décadas foram desenvolvidas abordagens preservadoras do útero, como a atitude expectante e a resseção parcial do miométrio. O objetivo é o de evitar complicações cirúrgicas associadas à histerectomia e possibilitar uma futura gestação nas mulheres que assim desejam. As técnicas de controlo hemorrágico como a colocação intra-arterial de cateter de balão e a laqueação das artérias ilíacas internas têm também sido investigadas, obtendo resultados inconclusivos.Conclusão: É necessária a realização de mais estudos prospetivos com metodologia homogénea para consolidar a evidência existente e permitir um melhor seguimento e tratamento das gestações complicadas por Acretismo Placentário.

Introduction: Placenta Accreta Spectrum (PAS) is a group of conditions characterized by uterine-wall invasion beyond the endometrium. PAS typically presents with massive post-partum hemorrhage of difficult control. Its potentially fatal outcome along with the rise in cesarean delivery, which contributes to its development, outline the importance of past evolutions in pre-natal diagnosis, and patient management. The aim of this study was to review the current literature to synthesize the available knowledge about PAS, its epidemiology, physiopathology, diagnostic methods and therapeutic approach.Methods: Pubmed was searched for articles addressing PAS, it’s risk factors, diagnostic methods and management options. FIGO guidelines were also consulted.Discussion: The most important risk factors for the development of PAS are placenta previa and previous cesarean delivery. Obesity and the use of in-vitro fertilization techniques may also enable PAS. The prenatal diagnosis of PAS is primarily based on ultrasound (US), with identification of certain signs such as abnormal placental vascular lacunae, loss of the hypoechoic retroplacental zone and bladder wall interruption. Despite its high sensitivity and specificity rates when performed by an experienced professional, US evaluation lacks a standardized approach. To help compensate for its dependance on operator experience, screening programs and staging systems for PAS have been proposed and showed good applicability in clinical practice. Magnetic resonance imaging (MRI) has also demonstrated high accuracy in predicting PAS and effectiveness in cases where US is inconclusive or unable to correctly evaluate the placenta. It also possesses the additional capacity to evaluate placental topography. However, the use of MRI as a routine diagnostic method remains controversial because of its lower availability and comparable sensibility and specificity rates to US imaging. There is also ongoing research regarding the use of biomarkers and image analysis methods such as radiomics showing promising but still uncertain results. Primary hysterectomy remains the most used approach in the management of PAS. In the last decades, uterus preserving procedures have been developed, such as, expectant management and partial resection of the myometrium, aiming to avoid complications and allow for future fertility if desired. Hemorrhage reducing techniques, for example, placement of balloon occlusion catheters and internal iliac artery ligation, are currently under investigation, with inconclusive results.Conclusion: More prospective studies with standardized methodology are necessary in order to solidify the existing evidence and allow for a better monitorization and management of pregnancies complicated by PAS.