TAVI: Relevância clínica ou futilidade terapêutica?

Abstract

Introdução: A implantação de válvula aórtica transcateter (TAVI) tem emergido como uma opção viável no tratamento de estenose valvular aórtica grave, nos doentes de alto risco, não cirúrgicos. Apesar dos bons resultados da TAVI há complicações associadas ao procedimento e doentes que apresentam alta mortalidade ou não têm benefício sintomático/funcional. Os objetivos deste estudo são: 1) avaliar o impacto da TAVI na classe NYHA e na mortalidade a 1 ano; e 2) avaliar a fragilidade dos doentes antes e após a TAVI e, consequentemente, o efeito nas atividades de vida diária e autonomia dos doentes.Métodos: Estudo observacional retrospetivo, com os doentes submetidos a TAVI, no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), de março 2021 a fevereiro 2022. Foram recolhidas características clínicas, comorbilidades, dados analíticos, ecográficos e do procedimento, complicações peri-procedimento, tempo de internamento, mortalidade por todas as causas e índices de fragilidade. Utilizou-se a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) com 3 subgrupos (ativo, vulnerável e frágil). Após pelo menos 1 ano do procedimento foram contactados telefonicamente todos os doentes, de modo a inquirir sobre classe NYHA e fragilidade. Considerou-se futilidade terapêutica na ausência de melhoria da classe NYHA ou mortalidade a 1 ano pós-TAVI. A comparação inicial dos grupos foi entre doentes com melhoria sintomática NYHA versus ausência de melhoria da classe NYHA ou morte a 1 ano. Posteriormente avaliou-se a evolução da classe NYHA, da mortalidade a 1 ano e da fragilidade, de acordo com a avaliação de fragilidade realizada antes da intervenção TAVI.Resultados: Estudaram-se 113 doentes com sobrevivência global de 93.8%. 64 (56.6%) doentes melhoraram na classe NYHA. Os doentes com melhoria da classe NYHA tinham idades inferiores (80.4±6.1 versus 84.6±5.5 anos, p<0.001). A hipertensão pulmonar (HTP) e a diminuição da albumina, hemoglobina e taxa filtração glomerular (TFG) mostraram diferenças entre os grupos. Houve diferença na classe NYHA e na EFC pré e pós-TAVI (p<0.001 e p=0.001). Calculou-se um odds ratio (OR) de 3.5 na associação entre grupo “ativo” e melhoria NYHA (IC 95% 1.1-10.8, p=0,025). 45 (83.3%) dos doentes “ativos” melhoraram/mantiveram o estado de fragilidade pré-TAVI. A proporção de mortes aumentou entre 3.6% nos “ativos”, 4.8% nos “vulneráveis” e 18.7% nos “frágeis”, com um odds ratio (OR) de 5.1 para a associação entre “frágil” e mortalidade a 1 ano (IC 95% 1.1 - 26.7, p=0.025).Conclusão: O aumento da idade, a HTP e a diminuição da albumina, da hemoglobina e da TFG associam-se a ausência de melhoria sintomática NYHA/mortalidade a 1 ano. O estado de fragilidade do doente condiciona a melhoria sintomática NYHA e a mortalidade a 1 ano, sendo que os doentes frágeis têm maior risco de resultados desfavoráveis. A classe NYHA apresenta limitações devendo a fragilidade ser incluída na avaliação do doente.

Introduction: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has emerged as a viable option in the treatment of severe aortic valve stenosis in high-risk, non-surgical patients. Despite the good results of TAVI, there are complications related with the procedure and patients who have high mortality or no symptomatic/functional benefit. The goals of this study are: 1) to evaluate the impact of TAVI on NYHA class and 1-year mortality; and 2) assess the frailty of patients before and after TAVI and, consequently, the effect on activities of daily living and autonomy.Methods: Retrospective observational study, with patients undergoing TAVI, at the Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), from March 2021 to February 2022. Clinical characteristics, comorbidities, analytical, ultrasound and procedural data, peri-procedural complications, length of stay, all-cause mortality and frailty were collected. The Clinical Frailty Scale (CFS) was used with 3 subgroups (active, vulnerable and frail). At least 1 year after the procedure, all patients were contacted by telephone in order to inquire about NYHA class and frailty. Therapeutic futility was considered in the absence of NYHA class improvement or 1-year post-TAVI mortality. The initial group comparison was between patients with NYHA symptomatic improvement versus no NYHA class improvement or death at 1 year. Subsequently, the evolution of the NYHA class, 1-year mortality and frailty were evaluated, according to the frailty assessment performed before the TAVI intervention.Results: 113 patients were studied with an overall survival of 93.8%. 64 (56.6%) patients improved in the NYHA class. Patients with NYHA class improvement were younger (80.4±6.1 versus 84.6±5.5 years, p<0.001). Pulmonary hypertension and decrease in albumin, hemoglobin and glomerular filtration rate showed differences between groups. There was difference in NYHA class and EFC before and after TAVI (p<0.001 and p=0.001). An odds ratio (OR) of 3.5 was obtained for the association between the “active” group and NYHA improvement (95% CI 1.1-10.8, p=0.025). 45 (83.3%) of the “active” patients improved/maintained their pre-TAVI state of frailty. The proportion of deaths increased by 3.6% in the “active”, 4.8% in the “vulnerable” and 18.7% in the “frail”, with an odds ratio (OR) of 5.1 for the association between “frail” and 1-year mortality (CI 95% 1.1 - 26.7, p=0.025).Conclusion: Increasing age, pulmonary hypertension, and decrease in albumin, hemoglobin, and glomerular filtration rate are associated with no symptomatic NYHA improvement/1-year mortality. The frail condition of the patient limits NYHA symptomatic improvement and 1-year mortality, with frail patients having a higher risk of unfavorable outcomes. The NYHA class has limitations and frailty must be included in the patient's assessment.