Prevenção da microinfiltração coronária no tratamento endodôntico

Abstract

O principal factor etiológico para o desenvolvimento de patologia periapical é a infecção intrarradicular por microrganismos da flora oral. Por isso, o tratamento endodôntico tem como objectivo preservar as condições de assépsia ou eliminar os microrganismos do interior dos canais radiculares, tendo em vista promover a manutenção ou o restabelecimento da integridade dos tecidos periapicais. As condições de assépsia, alcançadas durante a fase de preparação biomecânica, devem ser preservadas com a realização da obturação tridimensional do sistema canalar, seguida da restauração coronária. Com este procedimento, o clínico pretende impedir a entrada ou reentrada dos microrganismos no sistema canalar e a sua posterior progressão até aos tecidos periapicais. No entanto, a longo prazo, mesmo que todas as etapas terapêuticas anteriormente referidas sejam meticulosamente executadas, os microrganismos podem invadir o canal a partir da cavidade de acesso, dos canais laterais ou dos túbulos dentinários. A microinfiltração coronária resultante da recidiva de cárie, de fractura ou degradação da interface dente/material de restauração, desempenha um papel primordial neste processo. A partir do momento em que os microrganismos chegam ao sistema de canais radiculares podem encontrar condições propícias à sua progressão ao longo da obturação canalar e interagir com os tecidos periapicais. A sua interacção directa ou indirecta através da libertação de toxinas facilitam o desenvolvimento de patologia periapical póstratamento, ou seja, influenciam negativamente o prognóstico do tratamento endodôntico. De um modo genérico podemos afirmar que, utilizando os critérios de Strindberg, as terapêuticas actualmente disponíveis permitem taxas de sucesso, após 4 a 6 anos, de cerca de 95% para situações de biopulpectomia, e de aproximadamente 80% para dentes com periodontite apical. Por conseguinte, o desenvolvimento de materiais e métodos terapêuticos que permitam impedir a propagação dos microrganismos constitui um desígnio para a optimização do prognóstico do tratamento. A clorohexidina é um agente antimicrobiano, de largo espectro, efectivo contra a maioria dos microrganismos envolvidos no desenvolvimento da periodontite apical. Reveste-se de particular interesse devido à sua capacidade de eliminar o Enterococcus faecalis e a Candida albicans, espécies resistentes aos clássicos medicamentos de uso intracanalar e frequentemente associadas aos casos de insucesso do tratamento endodôntico. A sua adsorção à dentina e a posterior libertação gradual, ao longo de várias semanas, em concentrações com eficácia antimicrobiana, conferem-lhe a designada substantividade antimicrobiana. Esta propriedade pode possibilitar uma resistência adicional da obturação canalar à microinfiltração coronária, quer pela existência de um mecanismo farmacológico capaz de compensar falhas adesivas ou coesivas no material de obturação, quer pela melhoria do substrato para a adesão resultante do condicionamento da dentina. O objectivo deste trabalho foi avaliar, in vitro e in vivo, a eficácia de um gel de clorohexidina a 2%, aplicado como medicação intracanalar por um período de 7 dias, na prevenção da microinfiltração coronária após a obturação. No modelo experimental in vitro a hipótese foi testada frente a 3 materiais de obturação diferentes: a) um cimento endodôntico extensamente estudado e com alargada utilização clínica, o Pulp Canal Sealer® (Kerr – SybronEndo); b) um cimento endodôntico recentemente introduzido no mercado, o GuttaFlow® (Colténe/Whaladent) e c) um material recém desenvolvido, o Resilon™/Epiphany™ (Pentron Clinical Technologies). Este último material representa um novo paradigma na obturação de canais radiculares, substituindo a utilização de gutapercha por um polímero à base de policaprolactona (Resilon™), que é utilizado como material de núcleo, associado a um cimento endodôntico (Epiphany™), com o qual tem possibilidade de estabelecer ligação química. Realizou-se a preparação biomecânica de 140 canais de dentes monorradiculares, com morfologia recta, e comprimento padronizado de 16 milímetros. As raizes foram divididas em 12 grupos teste, de 10 espécimes cada, e 4 grupos controlo, de 5 espécimes cada, sendo depois aleatoriamente atribuídos aos grupos em estudo. Metade dos grupos teste foram previamente medicados com o gel de clorohexidina a 2%, durante uma semana, e a outra metade imediatamente obturada com cada um dos 3 materiais anteriomente referidos. Posteriormente todas as amostras foram submetidas à inoculação coronária de bactérias (Enterococcus faecalis) ou fungos (Candida albicans), no modelo experimental de dupla câmara desenvolvido por Torabinejad e colaboradores, durante um período de 80 dias. De acordo com a metodologia utilizada no modelo experimental in vitro e os resultados encontrados pode concluir-se que: 1 – A medicação intracanalar com gel de clorohexidina a 2%, durante uma semana, conferiu uma resistência adicional à microinfiltração coronária de Candida albicans (p=0,0396), todavia o mesmo não se verificou para o Enterococcus faecalis (p=0,3554). 2 – A obturação canalar com Epiphany™/Resilon™ ou guta-percha/GuttaFlow®, apresentou uma resistência superior à microinfiltração coronária do que o método clássico de compactação lateral de guta-percha associada ao cimento endodôntico Pulp Canal Sealer®. 3 – Os diferentes perfis de contaminação apresentados pelas amostras submetidas à infiltração de bactérias ou de fungos sugerem que o modelo experimental tem impacto nos resultados obtidos. Não obstante, manteve-se o perfil geral de resistência de todos os grupos estudados frente a ambos os microrganismos. No estudo experimental in vivo a hipótese foi testada frente a um único material de obturação, tendo sido escolhido o Resilon™/Epiphany™. Esta opção prendeu-se sobretudo com a necessidade de manter o tamanho da amostra dos diferentes grupos dentro do nível exigido pelo planeamento estatístico. Além disso optámos por utilizar o material mais recentemente desenvolvido, por representar uma nova abordagem na área da obturação canalar. O modelo permitiu avaliar a biocompatibilidade dos materiais utilizados, bem como a sua eficácia clínica perante a microinfiltração coronária de microrganismos. Neste estudo foram utilizadas 6 cadelas de raça Beagle, com cerca de dois anos de idade, e o protocolo operatório envolveu a utilização de 10 prémolares birradiculares em cada animal. Os canais em estudo foram alvo de aleatorização por blocos, tendo em cada cadela sido atribuído um prémolar ao grupo controlo positivo, três ao grupo controlo negativo e seis ao grupo teste. O grupo 1 foi preparado e obturado na mesma sessão com Epiphany™/Resilon™. O grupo 2 foi preparado e medicado com gel de clorohexidina a 2%, durante uma semana, e na segunda sessão obturado com o mesmo material e técnica que o grupo 1. Relativamente à metodologia e aos resultados obtidos com o modelo experimental in vivo, podemos concluir que: 1 – O estudo rejeita a hipótese nula, ou seja, a medicação intracanalar com gel de clorohexidina a 2% não conferiu, neste modelo experimental, uma protecção adicional contra o desenvolvimento de inflamação periapical em raízes obturadas expostas à microinfiltração coronária. De facto, canais sem medicação e obturados numa única sessão apresentaram uma menor incidência de inflamação periapical. 2 – Independentemente da abordagem terapêutica, em sessão única ou com medicação intracanalar, a realização de biopulpectomia e obturação canalar com o sistema Resilon™/Epiphany™, numa sessão única ou com medicação intracanalar durante 1 semana, permite um prognóstico histológico favorável, traduzido pela ausência de inflamação periapical em 66% dos casos tratados. 3 – A obturação canalar com Resilon™/Epiphany™ não impediu o desenvolvimento de inflamação grave, verificada em 8% das raízes expostas ao meio oral, sugerindo que este material pode ser permeável ao ingresso de microrganismos. 4 – A histomorfometria permitiu a introdução de parâmetros de avaliação quantitativa úteis na análise da reacção inflamatória periapical. O aumento da intensidade da inflamação foi directamente proporcional à espessura do ligamento periodontal e à área de cemento secundário. Nos grupos tratados com gel de clorohexidina a 2% ambas as variáveis apresentaram um aumento estatisticamente significativo. 5 – A extrusão periapical de cimento endodôntico Epiphany™ intensificou a resposta inflamatória periapical. No enquadramento dos modelos experimentais in vitro e in vivo utilizados não se verificou uma correlação entre os resultados obtidos em ambos os estudos. Concretamente, o modelo in vivo não permitiu confirmar a protecção adicional contra a microinfiltração coronária conferida pela medicação intracanalar, com gel de clorohexidina a 2%, verificada no modelo in vitro. Este estudo reforça os argumentos defendidos pelos autores que questionam a validade clínica dos resultados obtidos nos modelos de microinfiltração in vitro.