Doseamento de D-dímeros: Ajuste à Idade na Exclusão de Embolia Pulmonar?

Abstract

A tromboembolia venosa é a terceira doença cardiovascular mais frequente, com uma incidência anual de 100 – 200 por 100 000 habitantes. A embolia pulmonar é a forma de apresentação clínica mais grave da tromboembolia venosa, sendo uma causa major de morte. A embolia pulmonar é uma entidade difícil de diagnosticar devido ao seu amplo espectro de apresentação. O diagnóstico exige elevada suspeição clínica, sendo baseado na combinação de regras de classificação clínica, a utilização de testes de D-dímeros e a utilização da Angiografia pulmonar por tomografia computorizada. Os valores de D-dímeros podem encontrar-se aumentados por múltiplas variáveis. O aumento dos valores de D-dímeros com a idade diminui marcadamente a especificidade do valor de corte convencional de D-dímeros de 500 µg/L, permitindo excluir o diagnóstico de embolia pulmonar em apenas 5% dos doentes com idade > 80 anos.Com este trabalho de revisão pretende-se estudar a literatura actual sobre a utilidade clínica de um ajuste relacionado com a idade do doseamento de D-dímeros na embolia pulmonar. Para esse efeito realizou-se uma pesquisa sistemática na Medline e Embase por estudos que avaliavam o valor diagnóstico dos testes de D-dímeros na embolia pulmonar. Os termos de pesquisa combinaram sinónimos de “D-Dimer”, “pulmonary embolism” e “aged” ou “aged, 80 and over”.O valor de corte mais estudado foi um valor de corte dinâmico, o age-adjusted cutoff, calculado como idade do doente (anos) x 10 µg/L em doentes com idade > 50 anos. O age-adjusted cutoff apresenta um aumento da especificidade quando comparado com o valor de corte convencional, combinado com uma elevada sensibilidade. Os ganhos na utilidade clínica não demonstram repercussões significativas na segurança. O número de exames diagnósticos de imagem evitados variou entre 4,1% a 20%, sendo que este número aumenta com o avançar da idade. Verifica-se um claro aumento na especificidade com um valor de corte fixo de 1000 µg/L mas os estudos encontrados são insuficientes e contraditórios quanto à segurança da aplicação deste valor de corte na prática clínica. Apesar disto, a aplicação de um valor de corte de 1000 µg/L em doentes com idade > 80 anos aumenta a especificidade sem prejudicar a sensibilidade. A utilização de um valor de corte de 1500 µg/L demonstra um claro aumento de especificidade em relação ao valor de corte convencional. Apesar disto as sensibilidades obtidas são demasiado baixas para justificar a utilização deste valor de corte na prática clínica.

Venous thromboembolism is the third most frequent cardiovascular disease with an annual incidence of 100 – 200 per 100 000 inhabitants. Acute pulmonary embolism is a major death cause, being the most serious clinical presentation of venous thromboembolism. Pulmonary embolism remains difficult to diagnose due to its wide range of clinical presentations. Its diagnosis demands high clinical suspicion. The contemporary diagnostic approach is based on the sequential use of clinical decision rules, D-dimer measurement and computerized tomography pulmonary angiogram. One of the flaws of this diagnostic approach is that D-dimer values rise due to multiple factors. The rise on D-dimer values with age markedly reduces the specificity of D-dimer testing, allowing it to exclude pulmonary embolism in only 5% of patients with > 80 years old. This review paper pretends to study current literature about the clinical accuracy of age adjusted D-dimer cutoff values in pulmonary embolism. To that end a systematic research was made on Medline and Embase for studies evaluating the value of D-dimer tests in pulmonary embolism. The search terms combined synonyms of D-dimer, pulmonary embolism and aged or aged, 80 and over. The most studied cutoff value found was a dynamic one, called age-adjusted cutoff, defined as patients age (years) x 10 µg/L applied in patients > 50 years old. This cutoff has a higher specificity when compared to the conventional cutoff, without modifying sensitivity. Therefore the improvement in clinical utility did come at the expense of safety. The number of diagnostic imaging exams avoided varied between 4,1% and 20%, with an increase in avoided exams as age advances. A higher specificity is observed with a fixed cutoff of 1000 µg/L but the studies found were insufficient and contradictory about the security of this cutoff in clinical practice. Even so, the use of a fixed cutoff of 1000 µg/L in patients with > 80 years old raises specificity without effect on sensibility. The use of a fixed cutoff of 1500 µg/L shows a clear rise in specificity when compared with the conventional cutoff but the sensibilities obtained when using this cutoff are too low to justify its use on clinical practice.