Comparação entre stents metálicos e stents revestidos por fármacos nas síndromes coronárias agudas

Abstract

Introdução: A doença isquémica cardíaca assume-se actualmente como a primeira causa de morte no Mundo. As Síndromes Coronárias Agudas constituem um conjunto de manifestações clínicas da doença isquémica cardíaca em fase instável, cujo tratamento actual assenta na Intervenção Coronária Percutânea, uma técnica considerada “life saving” que muito tem evoluído nos últimos 20 anos. Os Stents revestidos por Fármacos, introduzidos neste procedimento em 2002, permitiram uma diminuição significativa das taxas de reestenose face aos seus predecessores, os Stents Metálicos. No entanto, estudos desenvolvidos posteriormente originaram alguma controvérsia quanto à sua utilização. Objectivos: Procedeu-se à revisão de literatura publicada, através da base de dados PubMed, comparando a utilização de Stents Metálicos e Stents revestidos por Fármacos nas Síndromes Coronárias Agudas, em termos de eficácia e segurança. Desenvolvimento: Os estudos pivot que levaram à aprovação dos Stents revestidos por Fármacos excluíram as Síndromes Coronárias Agudas, tendo permanecido estas como indicações “off label”. Os primeiros estudos realizados em doentes com Enfarte Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST, foram animadores. No entanto, o tamanho das amostras, a sua representatividade e o follow-up foram considerados insuficientes. A crescente utilização dos Stents revestidos por Fármacos em situações “offlabel”, a inconsistência das terapêuticas anti-plaquetares e relatos de Trombose por Stent, levantaram questões quanto à escolha do tipo de stent. Em resposta, foram desenvolvidos estudos em populações mais abrangentes e a Trombose por Stent foi avaliada com maior rigor. Em doentes com perfil clínico e lesões de maior risco, apesar de terem apresentado uma maior taxa de eventos adversos, os Stents revestidos por Fármacos revelaram-se superiores. ! )! Em doentes intervencionados por Síndromes Coronárias Agudas, mostraram também maior eficácia, sem aumento da incidência de morte, reenfarte ou trombose. Estes resultados foram consistentes em estudos de registos, ensaios clínicos randomizados e meta-análises, até 3 anos de follow-up. A Trombose por Stent revelou-se multifactorial, sendo a descontinuação da terapêutica anti-plaquetar um dos factores preditivos mais relevantes. Conclusões: Os Stents revestidos por Fármacos apresentam até à data um balanço final positivo, em contexto de Síndrome Coronária Aguda. No entanto, permanecem dúvidas relativamente à sua segurança a longo prazo e verdadeira incidência de Trombose por Stent, sendo necessários estudos de maiores dimensões e follow-up. A melhor compreensão dos factores preditivos de trombose pode ser importante no desenvolvimento de designs mais seguros e terapêuticas anti-plaquetares mais eficazes.

Introduction: Ischemic Heart Disease is presently the first cause of death worldwide. The Acute Coronary Syndromes are a set of clinical manifestations of unstable ischemic heart disease, whose current treatment is based on Percutaneous Coronary Intervention, a “life saving” technique that has been evolving in the past 20 years. The drug-eluting stents, introduced in 2002, allowed a significant reduction in restenosis rates, compared with its predecessors, Bare Metal Stents. However, studies conducted subsequently led to some controversy regarding its use. Objectives: To compare the use of Bare Metal Stents and Drug-Eluting stents in Acute Coronary Syndromes, in terms of efficiency and safety, by consulting the published literature available in PubMed database. Development: The pivotal studies that approved the use of Drug-Eluting stents, did not include patients with Acute Coronary Syndromes, wich remained as an “off-label” indication. Initial studies in patients with ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction were encouraging. However, the sample size, its representativeness and follow-up were considered insufficient. The increasing off-label use of Drug-Eluting stents, the inconsistency of antiplatelet therapy and reports of Stent Thrombosis, raised questions regarding the stent choice. Therefore, wider population studies were conducted and Stent Thrombosis was considered more carefully. Despite having shown a higher rate of adverse events in higher risk clinical and lesion profile, the Drug-Eluting stents have proved superior. In patients with Acute Coronary Syndromes, these stents also showed a greater efficiency without increased incidence of death, reinfarction and thrombosis. These results were consistent across registry and randomized studies, and in meta-analyses, up to 3 years of follow-up. Stent Thrombosis ! "+! was found to be multifactorial, and the discontinuation of antiplatelet therapy was one of the most important predictors. Conclusion: Until now, Drug-Eluting stents have shown an overall benefit in patients with Acute Coronary Syndromes. Unfortunately, there are still doubts concernig their long-term safety and the real incidence of Stent Thrombosis. Long-term studies and follow-up are needed. A better understanding of thrombosis predictors may be important in the development of safer stent designs and more effective anti-platelet therapies.