Avaliação de casos de rabdomiólise : interesse na identificação precoce

Abstract

Introdução A palavra rabdomiólise refere-se a uma síndrome clínica potencialmente grave que resulta da necrose muscular aguda, existindo várias causas traumáticas e não traumáticas. A consequência mais grave da necrose muscular é a mioglobinúria, provocando uma insuficiência renal aguda (IRA). Múltiplas etiologias têm sido descritas, sendo as mais comuns o trauma, o exercício físico intenso, a infeção, os fármacos e causas tóxicas. A creatinina quinase (CK) está presente em grande quantidade nos miócitos e é 100% sensível como marcador de rabdomiólise. Contudo, o valor de CK que define rabdomiólise é controverso. O diagnóstico e a terapêutica precoces são fundamentais para evitar a progressão para IRA oligúrica e a necessidade de terapêutica dialítica que se associa a morbilidade e custos não desprezíveis. Objetivos Os objetivos deste trabalho consistiram em: identificar os casos dos doentes com aumento dos valores de CK, enquadrados ou não na definição de Rabdomiólise, que recorreram ao serviço de urgência (SU); identificar as principais causas nos doentes selecionados; analisar a incidência desta patologia nas diversas faixas etárias; relacionar a causa subjacente; identificar as variáveis que predizem o número de dias de internamento; verificar se existem diferenças estatisticamente significativas entre diferentes valores de CK e ponderar se a definição para o termo rabdomiólise não deveria ser revisto. Metodologia Estudo retrospetivo, que teve como população alvo os doentes que deram entradas no SU dos HUC, durante um período de tempo ilustrativo do serviço de urgência, correspondendo aos dias 17 e 18 de Janeiro de 2010. Neste estudo foi utilizado o valor de CK para identificar casos de miólise (superior a 145 U/L em doentes do sexo feminino e valor superior a 171 U/L em doentes do sexo masculino). Os doentes foram classificados em categorias: Atividade muscular excessiva, Infeciosa, Alterações eletrolíticas e endócrinas, Hipoperfusão, Traumatológica, Tóxica, Alterações da Temperatura corporal e Outros. Para verificar se existiam ou não diferenças de acordo com o valor de CK apresentado, agruparam-se os doentes em categorias: um grupo, que inclui os casos em que o valor é inferior à média do valor de CK, encontrado nesta amostra e outro grupo inclui os casos em que o valor é igual ou superior à média. Para verificar se havia diferenças estatisticamente significativas de acordo com o número de medicamentos que cada doente utilizava, agruparam-se os doentes em 2 categorias distintas: um em que o número de medicamentos utilizado é inferior à média dos fármacos utilizados por cada doente e outro em que o número de medicamentos é igual ou superior à média. Resultados Não houve diferenças na incidência por sexo, sendo que 57,4% dos doentes pertenciam ao sexo masculino. A faixa etária com maior incidência é a faixa de ≥ 65 anos. O grupo de diagnóstico mais prevalente neste estudo correspondeu ao grupo da “atividade muscular excessiva”, com 27,7% dos casos. O tratamento mais frequente nestes doentes foram as Benzodiazepinas (31,9%). A única medicação que estava associada significativamente com o diagnóstico final era o tratamento com Vasodilatadores, para 75% dos doentes tratados com esta medicação, o diagnóstico de urgência era a “Hipoperfusão”. A Hipertensão Arterial (HTA) tinha uma associação estatisticamente significativa com a elevação de CK, em que, nos doentes com esta doença concomitante, 33,3% tinham como diagnóstico a “Atividade muscular excessiva” e “Hipoperfusão” e 25% “Alterações eletrolíticas e endócrinas”. Observou-se igualmente associação estatisticamente significativa entre o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e a elevação de CK. As “Alterações eletrolíticas” eram preditas significativamente pela Idade, pela Hipertrofia Benigna da Próstata (HBP) e pelo EAM. Para as causas “Infeciosas”, os Leucócitos são o único fator que prevê significativamente este diagnóstico. No que respeita à “Hipoperfusão”, observa-se que os tratamentos com Vasodilatadores e a CK são fatores de risco para este diagnóstico. As mulheres, em média, estiveram mais dias internadas. Os doentes com diagnóstico de “Atividade muscular excessiva” em média tiveram menos dias internados, enquanto as “Alterações eletrolíticas”, as causas “Infeciosas” e a “Hipoperfusão” aumentam significativamente os dias de internamento. Discussão e Conclusão A rabdomiólise é uma síndroma com elevada incidência e muito frequentemente subvalorizada, por vezes apenas diagnosticada em fases avançadas, daí o interesse de valorizar valores de CK elevados. Neste trabalho, a média de idades foi de 62,3 anos, semelhante a alguns estudos publicados. É de salientar, para a interpretação deste resultado, o atual contexto do envelhecimento populacional. Os diagnósticos mais frequentes nos doentes com a CK elevada foram a “Atividade muscular excessiva”, as causas “Infeciosas”, as “Alterações eletrolíticas” e a “Hipoperfusão”, aumentando a incidência com a idade. Os diagnósticos finais dos doentes com CK aumentado estavam significativamente associados com os tratamentos com Vasodilatadores, com as patologias HBP, HTA, EAM e Insuficiência Renal Crónica (IRC) e em termos de variáveis analíticas com a Creatinina (ng/mL), o Azoto Ureico (mg/dl), a Osmolalidade (Osm/Kg), a PCR (mg/dl) e os Leucócitos (109). A única medicação que estava associada significativamente com o diagnóstico final dos casos estudados era os Vasodilatadores, em que, para 75% dos doentes tratados com esta medicação, o diagnóstico de urgência foi de “Hipoperfusão”, possivelmente como resultado de efeito secundário deste fármaco. O fármaco presente, num maior número de casos, foi em primeiro lugar as Benzodiazepinas (31,9%), seguido dos Modificadores da Angiotensina (25,5%). Isto pode ser por, em Portugal, a população ser mais idosa e, assim, estar sobremedicada com Benzodiazepinas. Em outros estudos seriam as estatinas as mais implicadas. Os doentes com diagnóstico de “Atividade muscular excessiva”, em média, estiveram menos dias internados, enquanto as “Alterações eletrolíticas”, as causas “Infeciosas” e a “Hipoperfusão” aumentam significativamente os dias de internamento, possivelmente porque o tratamento destas situações é mais difícil. Os casos com CK <415 foram mais frequentes nas mulheres. Não existe relação significativa do valor da CK com o diagnóstico. As dislipidémias e a cirrose foram mais frequentes no grupo com CK> 415. A única variável que demonstrou ter correlação com o número de fármacos de toma habitual (> 4) foi a Gama GT (GGT). Por sua vez, também o número de fármacos (> 4) se relacionou com o tempo de internamento maior. Este estudo veio a confirmar e a alertar para a necessidade de uma tomada de posição mais precoce no diagnóstico desta doença. Para este diagnóstico precoce é necessário ter em conta as diversas variáveis a serem analisadas, desde as comorbilidades à medicação habitual, os hábitos e os parâmetros analíticos. A precocidade diminui os custos e, mais importante que isso, não só prevenirá as complicações eventualmente fatais, mas também melhorará a qualidade de vida, nesta sociedade em que a esperança de vida está a aumentar.

Background Rhabdomyolysis is a potential serious condition in which damaged skeletal muscle tissue breaks down rapidly, due to traumatic or non traumatic causes. One of the consequences of this condition is the massive release of myoglobin to the bloodstream which will be filtered by the kidneys, due to its renal toxicity it can lead to acute kidney injury. Rhabdomyolysis has many etiologies, being the most common: trauma, intensive workout, infection, adverse drug reactions and other toxic causes. The most reliable test in the diagnosis of rhabdomyolysis is creatinine Kinase (CK) Blood level, an enzyme which is present in high quantity in muscle, but there is no defined threshold to define it. The diagnosis and early treatment are fundamental to avoid the progression of acute renal failure and consequent need for dialysis, which is associated to a high morbidity and health costs. Objectives The objectives of this study were: to identify cases of patients with increased CK values, included or not in the definition of Rhabdomyolysis, who sought the emergency department (ED); to identify the main causes in selected patients; to assess the incidence of this disease in various age groups; to identify the underlying cause; to know the variables that predict the number of days of hospitalization; to see if there are statistically significant differences between different values of CK and consider whether the definition for the term rhabdomyolysis should or should not be revised. Methodology Retrospective study, whose target population were patients that entered to the ED of the Coimbra University Hospital, over a period of time, corresponding to 17 and 18 January 2010. This study used the value of CK to identify cases of myolysis (above 145 U / L in female patients and 171 U / L in male patients). Patients were then classified into categories: excessive muscle activity, infection, endocrine and electrolyte changes, hypoperfusion, trauma, toxic, body temperature changes and other. To check whether there were differences according to the value of CK, patients were grouped into categories, a group that included the cases where the value found was less than the average value and another group with those patients who were equal or higher than the average. To verify if there were statistically significant changes according to the number of drugs that each patient took, they were grouped into two distinct categories: one in which the number of drugs used for each patient was below the average and another in which the number of drugs was equal to or higher than the average. Results There were no differences in the incidence by gender although 57.4% of patients were male. The age group with the highest incidence of CK change was the one of ≥ 65 years. The most prevalent diagnosis in this study corresponded to the group of "excessive muscular activity" with 27.7% of cases. The most common prescribed drug found in the patients was Benzodiazepines (31.9%). The only medication which had a statistical association with the final diagnosis was vasodilators, in which 75% of patients treated with this drug had the diagnosis of "Hypoperfusion". Hypertension (HTN) had a statistically significant association with the elevation of CK, these patients had concomitantly the diagnosis of "excessive muscular activity" and "hypoperfusion" in 33.3% of the cases while 25% had the diagnosis of “endocrine and electrolyte changes ". There was also a statistically significant association between acute myocardial infarction (AMI) and the elevation of CK. The "electrolyte changes" had a significantly correlation with age, Benign Prostatic Hypertrophy (BPH) and AMI. For the diagnosis of "Infection" the Leukocytes were the only factor that significantly correlates to it. Regarding the diagnosis of “Hypoperfusion", the risk factors observed were the treatment with Vasodilators and the value of CK. Women, on average, stayed in hospital more days. Patients diagnosed with "excessive muscular activity" stayed fewer days in hospital, while the ones with "electrolyte changes," "Infection" and "Hypoperfusion" had a significantly increase in the hospitalization days. Discussion and Conclusion Rhabdomyolysis is a syndrome with high incidence and too often is under valuated, being often diagnosed in advanced stages, hence the interest in valuing elevated CK values. In this study the average age was of 62.3 years, similar to some published studies. It is worth noting, for the interpretation of this result, the current context of aging population. The most common diagnoses were "excessive muscular activity," "Infection", “Electrolyte Changes" and "Hypo perfusion," and the advance age is associated with increased incidence. The final diagnoses of patients with increased CK had a significantly correlation with treatment with vasodilators, with HBP disorders, hypertension, AMI and Chronic Kidney Disease (CKD). As for analytical parameters it was correlated with the value of creatinine (ng /mL), urea nitrogen (mg / dl), osmolality (Osm / kg), CRP (mg / dl) and leukocytes (109). The only medication with a statistical association with the final diagnosis was vasodilators, in which 75% of patients treated had the diagnosis of "Hypoperfusion", possibly as a result of side effects of this drug. The drug present in a larger number of cases was first Benzodiazepines (31.9%), followed by Angiotensin Modifiers (25.5%). This may occur because in the Portuguese population there is a high prevalence of elders which are overmedicated with benzodiazepines. In other studies, statins were the prevalent medication. Patients diagnosed with "excessive muscular activity" were, on average, fewer days hospitalized, while patients with "electrolytic changes", "Infection" and "Hypoperfusion” were hospitalized more days, possibly because the treatment of these conditions is harder and takes more time. The cases with CK values <415 were more frequent in women. There is no significant correlation between the value of CK and the different categories. Dyslipidemias and cirrhosis were more common in the group with CK> 415. The only variable which showed a correlation with the number of drugs the patient took (> 4) was Gamma GT (GGT); and it was also associated with a higher hospitalization period. This study showed the need to take an earlier approach in diagnosing this disease. To an early diagnosis is necessary to take in consideration a great number of variables to be analyzed, since comorbidities, usual medication and other analytical parameters. An early approach will lower costs and more importantly, not only prevent possible fatal complications but also improve the quality of life.