A insónia crónica em cuidados de saúde primários

Abstract

Introdução: A insónia crónica é um problema de saúde frequente, tendo um marcado impacto na saúde física e mental, na vida ocupacional, social e familiar, implicando também custos substanciais para a sociedade. Os doentes com perturbação do sono recorrem sobretudo aos cuidados de saúde primários, pelo que o médico de família desempenha um papel fundamental na prevenção, diagnóstico e tratamento da insónia crónica. Objectivos: o presente artigo tem como objectivos actualizar conceitos, estratégias e formas de intervenção no domínio da prática clínica na insónia crónica em cuidados de saúde primários. Materiais e Métodos: foi efectuada revisão de bibliografia publicada entre 2006-2016, mediante pesquisa no sítio da internet da PubMed. Foram, também, consultados os sítios da internet da Direcção-Geral de Saúde e da American Academy of Sleep Medicine, assim como a Revista Portuguesa de Clínica Geral e Acta Médica Portuguesa, constituíram ainda objecto de consulta alguns livros. Resultados: Apesar da elevada prevalência e das suas repercussões, a insónia crónica permanece subdiagnosticada e consequentemente muitos doentes não recebem o tratamento adequado. A terapêutica recomendada como primeira linha no tratamento da insónia crónica é a terapia cognitivo-comportamental, contudo, dada a escassez de terapeutas especializados e a aplicabilidade limitada no contexto dos cuidados de saúde primários, esta é ainda subutilizada. Por forma a tornar esta terapia aplicável no “mundo real” por médicos de família, foram desenvolvidas formas de terapia mais simples e estratégias alternativas de fornecimento da terapia cognitivo-comportamental, com bons resultados. Os hipnóticos são dos fármacos mais prescritos na prática médica, apesar de o tratamento farmacológico da insónia apenas estar indicado, a curto prazo, quando se verifica um carácter grave ou incapacitante. A sua utilização é frequentemente prolongada apesar dos riscos de efeitos adversos, de desenvolvimento de tolerância e de dependência. Existem ainda alguns fármacos utilizados frequentemente, off-label, no tratamento da insónia crónica, apesar da ausência de estudos que suportem esta utilização. Discussão e Conclusão: Tendo-se verificado um subdiagnóstico da insónia crónica, há necessidade de maior atenção, e pesquisa sistemática deste problema por parte do médico de família. Dadas as vantagens da terapia cognitivo-comportamental e os riscos da medicação hipnótica, é preferencial o seu uso combinado. Assim, é essencial que seja feito um esforço no sentido da formação do médico de família acerca da terapêutica não farmacológica, de modo a que este possa aplicá-la no seu dia-a-dia e fornecer esta alternativa terapêutica aos seus doentes. Verificou-se ainda a necessidade de novos estudos, em contexto de cuidados de saúde primários, por forma a avaliar o efeito da terapia cognitivo-comportamental na necessidade de terapia farmacológica. São ainda necessários estudos que comparem a eficácia e reacções adversas dos fármacos que são actualmente utilizados a longo prazo no tratamento da insónia crónica. Background: Chronic insomnia is a frequent problem, with marked impact on physical and mental health, occupational, social and familial life, representing substantial costs for society. Patients with sleep disorders see mostly their general physician, who therefore, performs a fundamental role in the prevention, diagnosis and treatment of chronic insomnia. Objectives: the present article has as objectives the actualization of concepts, strategies and practical forms of intervention for chronic insomnia in primary health care. Materials and Methods: Was performed revision of the bibliography published between 2006-2016, through search in the PubMed internet site. Search was also conducted in the internet sites of Portuguese Directorate-General of Health and of the American Academy of Sleep Medicine, in the magazines Revista Portuguesa de Clínica Geral and Acta Médica Portuguesa and in some books. Results: Although the prevalence of chronic insomnia is high, and the repercussions significant, it is still underdiagnosed, and incidentally many patients don’t get the adequate treatment. The recommended first-line chronic insomnia treatment is cognitive behavioral therapy but as there is a lack of trained therapists and the techniques aren’t applicable to primary health care reality, it is still underutilized. To make this therapy more doable for general physicians in real context, simpler forms of therapy and alternative forms of delivery were developed, with good results. Although pharmacologic treatment of insomnia is indicated only when symptoms are severe or disabling, hypnotics are some of the most prescribed drugs in medical practice. Hypnotic use is associated with risk of adverse effects, tolerance and dependence but its use is frequently prolonged. There are also some drugs prescribed frequently for treatment of chronic insomnia, off-label, although there is lack of studies to support its use. Discussion and Conclusions: Since chronic insomnia is still underdiagnosed, it is necessary that general practitioners become more attentive and search systematically this health problem. Given the advantages of cognitive behavioral therapy and the risks associated with hypnotics, its use should be combined, preferably. Therefore, it is essential that efforts are made to give general practitioners training in non-pharmacological therapeutics, so they can apply them on a daily basis and make this option available to their patients. There is also a need for larger studies in primary care to evaluate de efficacy of cognitive behavioral therapy in the need for drug therapy; and for studies that compare the drugs currently used in the treatment of chronic insomnia for their efficacy and effects in the long term use.