Infecções fúngicas da pele em transplantados renais

Abstract

Introdução: O desenvolvimento de potentes agentes imunossupressores representa um dos avanços mais significativos na transplantação de órgãos sólidos. No entanto, o seu uso na prevenção e tratamento da rejeição encontra-se intimamente relacionado com o desenvolvimento de maior número de infecções e alteração do espectro das infecções que ocorrem após o transplante renal. Apesar do declínio dramático na incidência de infecções fatais que marcou os sucessos iniciais da transplantação renal, a infecção continua a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade. Neste contexto que condiciona sobretudo uma diminuição das defesas antimicrobianas dependentes da imunidade mediada por linfócitos T, algumas infecções são particularmente frequentes ou seguem um curso evolutivo diferente, nomeadamente as infecções por vírus, bactérias intracelulares e fungos, tanto dermatófitos e leveduras como fungos saprófitas. Objectivo: O presente trabalho pretende realizar uma revisão das infecções fúngicas cutâneas que ocorrem mais frequentemente em transplantados renais, focando os seus aspectos clínico-evolutivos anormais bem como as condicionantes à sua terapêutica. Materiais e Métodos: O tema foi revisto utilizando a interface de pesquisa bibliográfica de conhecimento online – Elsevier, Wiley e Pubmed da Medline, utilizando as palavras-chave, na língua inglesa, “fungal skin infections kidney transplantation”, “antifungal drugs kidney transplantation”, “immunossuppression drugs kidney transplantation”, “interactions antifungal immunosuppressants”. Os resultados de pesquisa foram restringidos a artigos em inglês, francês, espanhol e português, publicados desde o ano 1988 até à actualidade. Os artigos foram seleccionados pela relevância do seu conteúdo, sendo que alguns foram excluídos pelo facto de existirem artigos semelhantes mais recentes. Resultados: As infecções fúngicas cutâneas ou superficiais são causadas principalmente por dermatófitos, leveduras e fungos saprófitas. Nos receptores de transplante renal é fundamental o diagnóstico precoce das dermatoses fúngicas, para subsequente tratamento adequado. Os fármacos antifúngicos tópicos são habitualmente insuficientes em transplantados renais, sendo habitualmente necessário recorrer a antifúngicos sistémicos, que devem ser seleccionados em função do agente causal e da terapêutica imunossupressora a realizar pelo doente. Os inibidores da calcineurina têm sido o pilar da terapêutica imunossupressora em transplantação. Contudo, o uso destes fármacos conduz a nefrotoxicidade, que é uma causa importante de falência a longo prazo do enxerto. O surgimento de agentes não-nefrotóxicos potentes, como os inibidores da mTOR possibilitou a redução/suspensão dos inibidores da calcineurina precocemente no pós-transplante. Os antifúngicos do grupo dos azóis inibem as enzimas do CYP450 que metabolizam os agentes inibidores da calcineurina e os inibidores da mTOR. A antecipação destas interacções permite a utilização destes agentes juntos, e a minimização da toxicidade e/ou das concentrações supraterapêuticas dos imunossupressores no início da terapêutica antifúngica azólica. Conclusão: As dermatoses fúngicas são frequentes em transplantados renais, e a sua ocorrência aumenta progressivamente com o tempo decorrido a partir do transplante, sendo importante a sua monitorização. O tratamento das infecções fúngicas cutâneas obriga a uma monitorização farmacodinâmica com manutenção de níveis séricos dos fármacos imunossupressores dentro do intervalo terapêutico, devido a possíveis interacções com os fármacos antifúngicos. A adequação da imunossupressão consoante o risco imunológico do doente pode proporcionar o balanço pretendido da imunossupressão adequada com o mínimo de infecções oportunistas. A investigação multicêntrica é certamente uma contribuição valiosa para os cuidados ao doente.

Introduction: The development of potent immunosuppressive agents is one of the most significant advances in solid organ transplantation. However, its use in the prevention and treatment of rejection is closely related to the development of a higher number of infections and change of the spectrum of infections occurring after kidney transplantation. Despite the dramatic decline in the incidence of fatal infections that scored initial success in renal transplantation, infection remains a major cause of morbidity and mortality. In this context that conditions mainly a decrease in antimicrobial defenses dependent cellular immunity mediated by T lymphocytes, some infections are particularly frequent or follow a different course of evolution, in particular infections by viruses, intracellular bacteria and fungi, dermatophytes and yeasts so as saprophytic fungi. Objective: This paper aims to conduct a review of fungal skin infections that occur most frequently in renal transplant patients, focusing their abnormal clinical and evolutionary aspects and the conditions of their therapy. Material and Methods: The subject was reviewed through the literature search interface online knowledge – Elsevier, Wiley and Pubmed of Medline, using the keywords in the English language, “fungal skin infections kidney transplantation”, “antifungal drugs kidney transplantation”, “immunossuppression drugs kidney transplantation”, “interactions antifungal immunosuppressants”. The results of the research were restricted to articles in English, French, Spanish and Portuguese, published since 1988 to the present. The articles were selected by the relevance of their content, some of which were excluded due to the similarity with more recent articles. Results: Cutaneous or superficial fungal infections are mainly caused by dermatophytes, yeasts and fungi saprophytes. In renal transplant recipients is crucial early diagnosis of fungal dermatosis, for subsequent adequate treatment. The topical antifungal drugs are usually insufficient in renal transplant patients, usually with need for systemic antifungals, which should be selected on the basis of the causative agent and immunosuppressive therapy to be carried out by the patient. Calcineurin inhibitors have been the cornerstone of immunosuppressive therapy in transplantation. However, the use of these drugs leads to nephrotoxicity, which is an important cause of long-term failure of the graft. The emergence of powerful non-nephrotoxic agents, such as mTOR inhibitors enabled the reduction / suspension of calcineurin inhibitors early after transplantation. The antifungal azole group inhibit the CYP450 enzymes that metabolize calcineurin inhibitors and mTOR inhibitors. Anticipating these interactions allows the use of these agents together, and minimize the toxicity and / or supratherapeutic concentration of immunosuppressive at the beginning of therapy with azole antifungal agents. Conclusion: Fungal skin diseases are common in renal transplant recipients, and its occurrence increases progressively with the elapsed time from the transplant; it is important their monitoring. The treatment of fungal skin infections requires a pharmacodynamics monitoring maintenance of serum levels of immunosuppressive drugs within the therapeutic range due to possible interactions with antifungal drugs. The suitability of immunosuppression depending on the patient's immune risk can provide the desired balance of adequate immunosuppression with minimal opportunistic infections. The multicenter research is certainly a valuable contribution to the care of the patient.