Punção pancreática guiada por ecoendoscopia : casuística dos últimos onze anos do Serviço de Gastrenterologia dos HUC

Abstract

Introduction: Pancreatic endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration (EUS-FNA) overcomes the limitations of the traditional modalities for obtaining a tissue diagnosis and nowadays it is considered a safe and effective technique. However, its utility and impact in solid resectable lesions and its diagnostic value in cystic lesions are controversial.

Aim: Assess the safety and utility of EUS-FNA in establishing the diagnosis of solid and cystic pancreatic lesions.

Materials and Methods: We reviewed medical records of patients who underwent EUS-FNA for pancreatic solid and cystic lesions at Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) between 2000 and 2010. Lesions were classified as solid or cystic, according to the imaging description. Final diagnosis was based on a composite standard: histologic evidence at surgery, non-equivocal malignant cytology and/or histology on FNA and follow-up. To determine the diagnostic accuracy of EUS-FNA method in cystic pancreatic lesions, all the cases were included. In solid pancreatic lesions, suspicious and atypical results were considered as false or true positives, and specimens without adequate cellularity were excluded.

Results: 117 EUS-FNA procedures were performed in 64 solid lesions (33 women; mean age 61,6 ± 14,9 years) and 45 cystic lesions (25 women; mean age 55,7 ± 14,1 years). In solid lesions, the location of the puncture was mostly the pancreatic head and/or uncinate process (72,5%), with a mean number of passes of 1,97 ± 0,95 (1-4). The mean size of the lesions was 3,9 ±1,5 cm. The FNA findings were: 14,5% non-conclusive diagnostic specimens (8,7% without adequate cellularity, 4,3% suspicious for malignancy; 1,5% atypical); 59,4% positive for malignancy (45,0% ductal adenocarcinoma; 14,5% neuroendocrine tumors; 1,5% lymphomas). Two patients were lost to follow-up. There was a false negative rate of 8,7% and a false positive rate of 3,2%. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were 87,8%, 85,7%, 95,6%, 66,7% and 87,3%, respectively. The accuracy of repeat procedures in patients with a previous negative result for malignancy was 66,7%. In cystic lesions, the location of the puncture was mostly the pancreatic head and/or uncinate process (66,7%), with a mean number of passes of 1,0 ± 0,6 (1-3). The mean size of the lesions was 4,7 ± 3,2 cm. The FNA findings were: 42,2% non-conclusive diagnostic specimens; 15,6% with potential of malignancy (8,9% ductal adenocarcinoma; 4,4% mucinous cysts; 2,2% neuroendocrine tumors). 17 patients were lost to follow-up. There was a false negative rate of 21,4%. There were no false positive cases. Sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy were 53,8%, 100,0%, 100,0%, 71,4% and 78,6%, respectively. The accuracy of cyst fluid amylase (cutoff: 50000U/L) was 33, 3%, CA72.4 (cutoff: 40U/mL) was 57, 1%, CA19.9 (cutoff: 50000U/L) was 81,8% and CEA (cutoff: 192ng/mL) was 85,7%. The accuracy of cytology and/or CEA levels (cutoff: 192 ng/Ml) was 78,6%. There were no major complications.

Conclusions: Pancreatic EUS-FNA is a safe technique. It has a high diagnostic accuracy in pancreatic solid lesions. However it has some limitations when inflammatory changes are present, which can lead to false positive or negative results. In cystic lesions, cytology has a high rate of results without a classifying diagnosis. Thus, biochemical analysis of CEA levels in the aspirates may have an important role in distinguishing the malignant potential of the lesions

Introdução: A punção aspirativa com agulha fina guiada por ecoendoscopia (EE-PAAF) em lesões pancreáticas ultrapassa algumas limitações dos métodos de punção tradicionais, sendo atualmente considerada um procedimento seguro e valioso. No entanto, não há consenso em relação à sua utilidade e impacto em lesões sólidas ressecáveis nem ao seu papel diagnóstico nas lesões quísticas.

Objetivos: Avaliação do valor diagnóstico e segurança da EE-PAAF nas lesões pancreáticas sólidas e quísticas.

Material e métodos: Estudo retrospetivo baseado na consulta dos processos referentes a doentes submetidos a EE-PAAF em lesões pancreáticas nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) entre 2000 e 2010. Classificação em lesões sólidas e quísticas, de acordo com a descrição imagiológica. O diagnóstico final foi obtido através de: análise anatomopatológica da peça operatória, cito e/ou histologia inequívoca na PAAF e seguimento clínico e/ou imagiológico. Nos cálculos de valor diagnóstico em lesões sólidas, os resultados suspeitos ou atípicos foram considerados como verdadeiros ou falsos positivos, e excluíram-se os casos com amostras insuficientes para diagnóstico. Nas lesões quísticas, todos os casos foram incluídos na análise.

Resultados: Foram analisados 117 EE-PAAF, correspondendo a 64 lesões sólidas (33 do sexo feminino; idade média 61,6 ± 14,9 anos) e 45 lesões quísticas (25 do sexo feminino; idade média 55,7 ± 14,1 anos). Nas lesões sólidas, a punção foi efetuada maioritariamente na cabeça e/ou processo uncinado (72,5% dos procedimentos), com uma média de 1,97 ± 0,95 (1-4) passagens. A média do tamanho das lesões foi de 3,9 ± 1,5 cm. Na análise anatomo-patológica: 14,5% de amostras sem diagnóstico conclusivo (8,7% insuficientes para diagnóstico; 4,3% suspeitos para malignidade; 1,5% atípicos); 59,4% positivas para malignidade (incluindo 45,0% adenocarcinoma ductal; 14,5% tumores neuroendócrinos e 1,5% linfomas). Não foi possível obter dados de seguimento de dois doentes. A taxa de falsos negativos foi de 8,7% e a de falsos positivos foi de 3,2%. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acuidade foram de 87,8%, 85,7%, 95,6%, 66,7% e 87,3%, respetivamente. A acuidade da repetição de punções em doentes com um primeiro resultado negativo foi de 66,7%. Nas lesões quísticas, a punção foi efetuada maioritariamente na cabeça e/ou processo uncinado (66,7% dos procedimentos), com uma média de 1,0 ± 0,6 (1-3) passagens. A média do tamanho das lesões foi de 4,7 ± 3,2 cm. Na análise anatomo-patológica: 42,2% de amostras sem diagnóstico definitivo; 15,6% com potencial de malignidade (8,9% adenocarcinoma ductal; 4,4% neoplasias mucinosas e 2,2% tumor neuroendócrino). Não foi possível obter dados de seguimento em 17 doentes. A taxa de falsos negativos foi de 21,4%. Não houve falsos positivos. A sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acuidade foram de 53,8%, 100,0%, 100,0%, 71,4% e 78,6%, respetivamente. Na análise do fluido quístico, a acuidade diagnóstica da Amilase (limiar de 50000 U/L) foi de 33,3%; do CA72.4 (limiar de 40 U/mL) foi de 57,1%; do CA19.9 (limiar de 50000 U/L) foi de 81,8% e do CEA (limiar de 192 ng/mL) foi de 85,7%. A acuidade da análise citológica e/ou CEA do fluído aspirado (limiar de 192 ng/mL) foi de 78,6%. Não houve complicações major em nenhum procedimento.

Conclusões: A EE-PAAF é um procedimento seguro. Tem valor diagnóstico elevado em lesões pancreáticas sólidas, apesar das suas limitações na presença de alterações inflamatórias, que pode levar a resultados falsos positivos ou negativos. A análise cito-histológica em lesões quísticas apresenta uma alta taxa de resultados não diagnósticos, pelo que a análise bioquímica dos níveis de CEA do fluído aspirado pode ter um papel relevante na distinção do potencial de malignidade das lesões.