Efeito da ciclosporina A na via da L-arginina:NO:GMPc vascular e plaquetar num modelo animal experimental

Abstract

A CsA foi introduzida como fármaco imunossupressor na década de 70 em trans-plantes renais humanos e ainda hoje é aceite como um dos fármacos de eleição no trans-plante de orgãos e no tratamento de algumas doenças auto-imunes. Esta possui uma potente acção imunossupressora selectiva nos linfócitos e não apresenta actividade citostática relevante. Contudo, o seu uso terapêutico tem estado associado ao aparecimento de efeitos secundários graves, como a nefrotoxicidade, o desenvolvimento de hipertensão e o aumen-to do risco de complicações tromboembólicas. Apesar da intensa investigação que tem ocorrido ao longo dos anos, o mecanismo fisiopatológico subjacente à resposta hipertensora que ocorre tanto em doentes como em modelos animais experimentais tratados com a CsA continua por esclarecer, pelo menos na sua totalidade. Contudo, têm sido desenvolvidos esforços substanciais para tentar com-preender estes efeitos e têm sido propostos variados mecanismos. Mas, a identificação dos mediadores biológicos responsáveis pelo aumento da pressão sanguínea e a precisa impli-cação de alguns destes mediadores continua em aberto. Além disso, continua o debate em relação à relativa contribuição de diferentes tecidos alvo para a patogénese da hipertensão induzida pela CsA. Têm sido implicados mecanismos renais, vasculares e neuroniais e estes não são mutuamente exclusivos. A contribuição relativa de cada um destes deve variar consideravelmente dependendo de variados factores, incluindo a espécie, a dose e a dura-ção do tratamento. Em relação aos mecanismos vasculares, hoje está estabelecido que a CsA pode inibir as vias vasodilatadoras e/ou activar as vias vasoconstrictoras. Um dado consensual é o aumento da vasoconstrição e têm sido propostos variados mecanismos para explicar essa vasoconstrição induzida pela CsA, nomeadamente: um efeito directo sobre a contractilida-de do músculo liso vascular, através do aumento da concentração do cálcio livre intracelu-lar; um efeito indirecto através da potenciação da resposta contráctil a certos agentes vaso-constrictores como a noradrenalina e a angiotensina II; uma interferência com a produção local de substâncias hemodinâmicas vasoactivas, nomeadamente o aumento da vasocons-trictores e/ou a diminuição de vasodilatadores e um aumento da actividade do sistema ner-voso simpático e/ou da libertação de neurotransmissores das terminações nervosas do mús-culo liso vascular. Variados estudos clínicos sugerem que a patologia cardiovascular estará associada, entre outras, a disfunções no sistema L-arginina:NO:GMPc. Assim, as alterações nesta via poderão ser uma das principais causas do aumento da reactividade vascular e plaquetar associada à hipertensão arterial induzida pelo tratamento com a CsA. Assim, com este trabalho pretendeu-se avaliar qual ou quais as alterações que podem ocorrer nos mecanismos vasodilatadores, em especial na via da L-arginina:NO:GMPc, visto ser o monóxido de azoto o principal factor relaxante derivado do endotélio e o GMPc o seu principal sistema efector. Fomos também estudar as alterações que a PGI2 poderia apresentar quer a nível vascular quer a nível plasmático, uma vez que esta é também um importante factor vasodilatador derivado do endotélio e um potente inibidor da activação plaquetar, contribuindo assim igualmente para a fisiologia e fisiopatologia cardiovascular.

Uma vez que existe a possibilidade das plaquetas estarem também envolvidas no aumento da pressão arterial induzida pela CsA, com base nos variados mecanismos pro-postos para o aumento da vasoconstrição e visto que as plaquetas também possuem uma via da L-arginina:NO que regula a sua agregabilidade, fomos também estudar se estaria alterada a via da L-arginina:NO:GMPc das plaquetas.

Nos estudos realizados em trabalhos anteriores verificou-se que no nosso modelo experimental a lesão morfológica arterial ainda insipiente, já comprometia, sobretudo a camada da íntima (edema endotelial, esporões, ruptura da lâmina elástica), cujas lesões atingiam essencialmente as células endoteliais e não o músculo liso vascular. Apesar disso, nós encontrámos um aumento da síntese de colagénio. Nos estudos morfológicos das pla-quetas identificaram-se alguns sinais, como a formação de pseudópodos, a alteração da forma e a modificação da estrutura membranar, que sugerem uma activação plaquetar nos ratos tratados com CsA (estudos realizados em trabalhos anteriores). Apesar de discretas, tais alterações são relevantes porque são acompanhadas por evidentes distúrbios da pressão arterial e por nítidas alterações bioquímicas. De facto, a administração de CsA, na dose de 5 mg/Kg/dia, induziu hipertensão arterial no nosso modelo animal experimental, reproduzindo o que sucede em doentes sujeitos ao tratamento clínico com a CsA. Tal hipertensão arterial caracteriza-se por um aumento da pressão arterial média, mas também da sistólica e diastólica, sem alteração da frequência cardíaca. Tais factos deixam antever alterações na resistência vascular periférica e, consequentemente, na reactividade vascular.

A CsA actua sobre a via da L-Arg:NO:GMPc já que se constatou que a nível arterial o tratamento com a CsA levou a um decréscimo de cerca de 30% no conteúdo de NO acompanhado de uma diminuição mais elevada, de cerca de 66% no conteúdo de GMPc. Tal facto deverá ser devido a um efeito combinado da CsA nos processos de síntese no endotélio e nos processos de formação de GMPc a partir de NO, contribuindo para a eleva-da perda de GMPc a nível arterial. Assim, a CsA actuará quer a nível endotelial quer a nível do músculo liso vascular. A diminuição de NO e de GMPc a nível vascular deverá con-tribuir para o aumento da resistência vascular periférica encontrada no nosso modelo. Estas alterações foram acompanhadas por uma diminuição do teor de PGI2 a nível arterial, o que também deverá contribuir de forma efectiva para o aumento da resistência vascular periférica que caracteriza o nosso modelo experimental.

Nos estudos bioquímicos das plaquetas dos ratos tratados com CsA encontramos um aumento do conteúdo de NO e de GMPc plaquetar o que provavelmente lhes induz um estado não reactivo ou “antihiperreactivo”. De facto, nas condições de disfunção endote-lial, como as por nós verificadas, a própria produção de NO pelas plaquetas pode tornar-se importante na regulação da resposta das plaquetas, nomeadamente na modulação e inibição da sua activação. O aumento do NO e consequentemente o do GMPc encontrado irá levar à diminuição dos níveis de Ca2+ intracelular e assim actuar como mecanismo de retrocontro-lo negativo intraplaquetar que previne a activação e agregação excessiva das plaquetas. O aumento da concentração de PGI2 plasmática poderá também actuar na contrare-gulação do estado hiperactivo das plaquetas.

A administração conjunta de L-arginina e CsA apesar de prevenir as alterações relacionadas com os níveis de NO e de GMPc não preveniu o desenvolvimento da hiper-tensão arterial, o que sugere o envolvimento de outras alterações a nível da via NO-GMPc, que deverão também ser avaliadas. Além disso, a simples administração de L-arginina não parece constituir a solução para tais alterações e outras estratégias clínicas poderão ser equacionadas, nomeadamente o recurso a dadores de NO com outras propriedades que não apenas o de substrato da NOS, como o é a L-arginina.