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Title: Postpartum depression screening scale : validação para a população portuguesa
Authors: Pereira, Ana Telma Fernandes 
Orientador: Azevedo, Maria Helena Pinto de
Bos, Sandra Carvalho
Keywords: Escalas de avaliação de estados psiquiátricos; Depressão pós-parto
Issue Date: 1-Jun-2009
Citation: PEREIRA, Ana Telma Fernandes - Postpartum depression screening scale : validação para a população portuguesa. Coimbra, 2008.
Abstract: O rastreio da depressão perinatal é uma necessidade de saúde pública, pela elevada prevalência e impacto negativo em toda a família. Apesar dos numerosos contactos que as mulheres têm com os serviços de saúde, durante o período perinatal, a depressão é subdetectada. A Postpartum Depression Screening Scale (PDSS; Beck & Gable, 2002) é um instrumento composto por 35 itens de formato de resposta Likert, distribuídos por sete dimensões. Foi desenvolvida para colmatar as limitações dos dois instrumentos mais utilizados para o rastreio da depressão perinatal, o Beck Depression Inventory-I e II (BDI; Beck et al.,1961; Beck et al., 1996) e a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Cox et al., 1997). Em comparação com estes instrumentos, a PDSS revelou a melhor combinação de sensibilidade e especificidade para o rastreio de depressão perinatal. O objectivo geral deste trabalho foi analisar a validade da versão portuguesa da PDSS para o rastreio de depressão perinatal. Especificamente, pretendeu-se analisar as suas características psicométricas no pós-parto e na gravidez; desenvolver versões reduzidas; determinar os pontos de corte e respectivas probabilidades condicionais da PDSS/versões reduzidas e do BDI-II para o rastreio da depressão nestes períodos, de acordo com os critérios de diagnóstico do DSM-IV e da CID-10. Metodologia: Participaram 504 mulheres no terceiro trimestre de gravidez (M=32.57 semanas de gestação; DP=3.470), idade média=29.78 anos (DP=4.498) e 486 mulheres no terceiro mês do pós-parto (M=13.07 semanas pós-parto; SD=1.835), idade média=30.46 (DP=4.304). Obtido o consentimento informado, as mulheres preencheram a versão portuguesa da PDSS e do BDI-II. A versão portuguesa da Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS) e o OPerational CRITeria Checklist for Psychotic Illness (OPCRIT) foram usados como gold standard para o diagnóstico segundo o DSM-IV e o CID-10. O SPSS 15.0 para Windows e o STATA foram os programas informáticos utilizados. Estatísticas descritivas, alphas de Cronbach, correlações de Spearman, testes U de Mann-Whitney, análises da função discriminante e regressão múltipla hierárquica foram utilizadas para estudar as características psicométricas. A selecção de itens para as versões reduzidas baseou-se nos resultados da consistência interna e da estrutura factorial da versão de 35 itens. A técnica da análise das curvas ROC (Receiver Operative Characteristics) foi utilizada para obter as AUCs (Areas Under the Curve) e para seleccionar os pontos de corte e as probabilidades condicionais. Os pontos de corte ajustados para a prevalência foram também determinados. Resultados: A PDSS revelou excelente consistência interna (pós-parto, =.96; gravidez, =.94). Seleccionou-se a estrutura de 4 factores, tanto para o pós-parto (F1 Desrealização e fracasso, F2 Dificuldades de concentração e labilidade emocional, F3 Ideação suicida e estigma e F4 Dificuldades em dormir), como para a gravidez (F1 Desrealização e fracasso, F2 Dificuldades de concentração e ansiedade, F3 Ideação suicida e F4 Dificuldades em dormir), as quais apresentaram grandes semelhanças entre si; todos os factores apresentaram elevada consistência interna (a partir de .83). A selecção dos itens que apresentavam a mais elevada correlação com a sua dimensão teórica, resultou numa versão reduzida da PDSS composta pelos mesmos sete itens no pós-parto e na gravidez, que revelou boa consistência interna (pós-parto, =.848; gravidez, =.744) e os seus itens mostraram boa capacidade discriminativa entre mulheres com e sem depressão. Os itens com pesos factoriais ≥.60 foram seleccionados para compor outra versão reduzida, que resultou em 21 itens para o pós-parto e 24 itens para a gravidez. Estas escalas também revelaram excelente consistência interna (=.924; =.958, respectivamente) e boa validade discriminante, ligeiramente superior no pós-parto do que na gravidez. A PDSS, a PDSS-7 e a PDSS-21/24 revelaram boa validade concorrente, ligeiramente superior no pós-parto, mas satisfatória na gravidez e, em algumas análises, as versões reduzidas mostraram-se mais favoráveis do que a versão completa. As correlações entre as pontuações total/dimensionais/factoriais e o BDI-II foram moderadas/elevadas; as pontuações total/dimensionais/factoriais foram, de um modo geral, significativamente diferentes entre mulheres com e sem depressão; as funções discriminantes construídas utilizando as sete dimensões teóricas ou os quatro factores como variáveis foram significativas, identificaram percentagens elevadas de mulheres (>80%) correctamente classificadas e, salvo raras excepções, todas as dimensões/factores puderam ser interpretados como preditores que distinguem entre mulheres com e sem depressão. As análises de regressão mostraram a superioridade da PDSS/PDSS-21/24 em relação ao BDI-II na explicação da variância da classificação diagnóstica. De um modo geral, as AUCs da PDSS, PDSS-7, PDSS-21/24 e BDI-II revelaram precisão elevada (>.90) para o rastreio de depressão no pós-parto e moderada (>.80) na gravidez e não se distinguiram significativamente quanto a este parâmetro. Para os pontos de corte seleccionados e ajustados para a prevalência, todos os instrumentos mostraram combinações razoáveis de sensibilidade e especificidade (>80%), ligeiramente inferiores na gravidez. Os valores preditivos positivos, de 20 a 60%, consoante o tipo de rastreio, foram pouco satisfatórios, tal como as taxas de falsos positivos e falsos negativos, em redor dos 10-15%. O BDI-II revelou-se ligeiramente superior à PDSS/PDSS- 21/24 no rastreio da depressão, particularmente segundo o DSM-IV. No pós-parto, a PDSS- 7 e a PDSS-21 revelaram-se muito semelhantes na sua validade para o rastreio de depressão e apenas ligeiramente inferiores à versão completa. Na gravidez, a PDSS-7 foi consideravelmente inferior à PDSS-24 e à PDSS, as quais mostraram performances muito aproximadas. Conclusões: A PDSS é uma escala com boa fidelidade e validade, com parâmetros muito aproximados aos obtidos noutros estudos, incluindo o da versão original. As características operativas, apesar de satisfatórias, são inferiores às apresentadas por outros autores. No entanto, os nossos resultados são mais representativos da prevalência real da depressão, ou seja, não estão artificialmente elevados devido ao efeito da sobrerepresentação de mulheres deprimidas. A ligeira superioridade do BDI-II pode ser explicada pelo facto dos seus itens cobrirem os critérios de diagnóstico do DSM-IV. Tal não justifica a exclusão da PDSS, pois, apesar de menos precisa, é mais representativa dos sintomas e dificuldades mais características da doença nestes períodos específicos da vida. As versões reduzidas podem ser vistas como versões alternativas à versão de 35-itens – igualmente válidas e precisas, mas mais económicas. Em suma, a PDSS e as suas versões reduzidas são instrumentos válidos para o rastreio de depressão na gravidez e no pós-parto e podem vir a ser muito úteis para fins clínicos e epidemiológicos. Acreditamos que poderão ser de grande utilidade para estudos transculturais no espaço da Lusofonia, e contribuir para uma melhor definição fenotípica, no âmbito de estudos genéticos das perturbações afectivas perinatais.
Backgound: Screening for perinatal depression is a public health necessity because the disorder is highly prevalent and has a negative impact in the entire family. Although there is a large number of convenient opportunities for routine screening in the perinatal period, perinatal depression is under-detected. The Postpartum Depression Screening Scale (PDSS; Beck & Gable, 2002) is a 35 item self-report instrument with seven theoretical dimensions. It was developed to overcome methodological limitations of other instruments widely used to screen for postpartum depression, particularly Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDS; Cox et al., 1987) and Beck Depression Inventory-I (BDI; Beck et al., 1961) and II (BDI-II; Beck et al., 1996). In comparison with these instruments PDSS achieved the best combination of sensitivity and specificity in screening for postpartum depression. The general aim of the present study was to analyse the validity of the Portuguese version of PDSS to be used as a screening instrument for perinatal depression. Specifically, the objectives were: to analyse psychometric properties in postpartum and pregnancy (reliability, construct validity and concurrent validity); to develop PDSS short versions and to determine cut-off points and associated conditional probabilities for PDSS/PDSS short versions and BDI-II to screen for depression according to DSM-IV and ICD-10 criteria. Methods: Sample comprised 504 women in their third trimester of pregnancy (M=32.57 weeks of gestation; SD=3.470), mean age=29.78 years (SD=4.498) and 486 three months postpartum women (M=13.07 weeks postpartum; SD=1.835), mean age=30.46 (SD=4.304). After their written consent women were asked to complete both the Portuguese translation of the PDSS and the Portuguese version of BDI-II. The Portuguese version of Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS) and the Portuguese version of the OPerational CRITeria Checklist for Psychotic Illness (OPCRIT) were used as gold standard for ICD-10 and DSM-IV diagnosis. SPSS 15.0 for Windows and STATA softwares were used. Descriptive statistics, Cronbach alphas, Spearman correlations, Mann-Whitney U Tests, exploratory factorial analysis, discriminant function analysis and hierarchical multiple regression were applied as appropriate. The selection of items to the short versions was based on reliability and factor analysis results. ROC (Receiver Operative Characteristics) analysis were performed to obtain Areas Under the Curve (AUCs) and to select cut-off points and associated conditional probabilities. Cut-off points adjusted to the real prevalence were also determined. Results: PDSS showed excellent internal consistency (postpartum, =.96; pregnancy, =.94). A four factors structure was selected for postpartum (F1 Desrealization and failure, F2 Concentration difficulty and emotional lability, F3 Suicide ideation and stigma, F4 Sleep Difficulties) and pregnancy (F1 Desrealization and failure, F2 Concentration difficulty and anxiety, F3 Suicide ideation, F4 Sleep Difficulties), which were very similar; all factors showed very good internal consistency (from .83). The selection of items that had the highest correlations with their respective seven dimension scores, resulted in a PDSS short form composed of the same seven items for postpartum and for pregnancy, that revealed good internal consistency in postpartum (=.848) and in pregnancy (=.744) and good discriminant validity between depressed and non-depressed women. Items with factor loadings ≥.60 were selected to compose other short form, which resulted in 21 items for postpartum and 24 items for pregnancy. These scales also had excellent internal consistency (=.924, =.958, respectively) and good discriminant validity, slightly better in postpartum than in pregnancy. PDSS, PDSS-7 and PDSS-21/24 all showed favourable concurrent validity, slightly better in postpartum but undoubtedly good in pregnancy and in some analysis the short versions were better than the longer. In fact, the correlations between total/dimensional/factorial scores and BDI-II total scores were moderate/elevated; total/dimensional/factorial scores were generally significantly different between depressed and non-depressed groups; the discriminant functions performed using the seven dimensions or the four factors were significant, generated great percentages of women (>80%) correctly classified and, with few exceptions, all dimensions/factors could be interpreted as predictors that distinguish between depressed and non-depressed mothers; regression analysis showed the superiority of PDSS/PDSS-21/24 in relation to BDI-II in the ability to explain variance in diagnostic classification of depression. PDSS, PDSS-21/24, and BDI-II revealed to be accurate screens for depression, as their AUCs were elevated (<.90) in postpartum and moderate (<.80) in pregnancy; the overall accuracy in detecting for depression was not significantly different between these instruments, including PDSS-7.For the selected cut-off points and those adjusted to the real prevalence, all instruments showed reasonable combinations of sensitivity and specificity (>80%) to screen for depression, slightly lower in pregnancy. Positive predictive values were generally low, around 20%-60%, depending on the type of screening. False positive and false negative rates, around 10-15%, were low. BDI-II appeared to be slightly superior than PDSS/PDSS-21/24 in screening for depression, particularly according to DSM-IV. In postpartum, PDSS-7 and PDSS-21 were quite similar in their ability to screen for depression, only slightly inferior to the longer version. In pregnancy, PDSS-7 revealed to be considerably inferior than PDSS-24 and PDSS, but these two instruments showed approximate performances. Conclusions: The reliability and validity of PDSS are very good and equivalent to those reported in other versions, including the original. Its ability to screen for depression, although satisfactory, was less favourable than others reported. However, our results are more representative of the real prevalence of depression and are not artificially elevated by the effect of over-representation of depressed women. The superiority of BDI-II could be explained by the fact that its symptom content corresponds closely to the DSM-IV. This does not justify the exclusion of PDSS, because, although less accurate, it is more representative of specificities of depression symptoms in the perinatal period. The short versions could be seen as good alternatives to the 35-items version, equally valid and precise, but more economic. Both the PDSS and its short versions are valid instruments to screen for depression in pregnancy and postpartum and could be very useful to clinical and epidemiological purposes. We do believe that they could facilitate transcultural studies in Portuguese speaking countries and contribute to a better phenotype definition in genetic studies of affective perinatal disorders.
Description: Tese de doutoramento em Ciências Biomédicas apresentada à Fac. de Medicina da Univ. de Coimbra
URI: http://hdl.handle.net/10316/10223
Rights: openAccess
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